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心脏起搏与心功能北京大学人民医院郭继鸿李学斌对心脏病理生理基础研究与认识的提高，不断推动着心脏病治疗学的前行。CRT治疗心衰的当今认识CRT治疗心衰定位1.有效率：60%-70%2.经过努力：10%从无反应变为有反应3.无反应者：70%缺血性心肌病30%非缺血性心肌病CRT概述CRT治疗心衰定位1.有效率：60%-70%2.经过努力：10%从无反应变为有反应3.无反应者：70%缺血性心肌病30%非缺血性心肌病适应证：与ACEI/ARB、β阻滞剂等治疗一样是心衰的基本治疗方法I类窦性心律心功能III-IV级QRS≥120msLVEF≤35%CRT概述CRT治疗心衰定位1.有效率：60%-70%2.经过努力：10%从无反应变为有反应3.无反应者：70%缺血性心肌病30%非缺血性心肌病适应证：IIa类1.心衰房颤：相同+3条2.心室起搏依赖（新植入或升级）心功能III-IV级LVEF≤35%适应证：与ACEI/ARB、β阻滞剂等治疗一样是心衰的基本治疗方法I类窦性心律心功能III-IV级QRS≥120msLVEF≤35%CRT概述CRT概述CRT治疗心衰定位1.有效率：60%-70%2.经过努力：10%从无反应变为有反应3.无反应者：70%缺血性心肌病30%非缺血性心肌病适应证：IIa类1.心衰房颤：相同+3条2.心室起搏依赖（新植入或升级）心功能III-IV级LVEF≤35%适应证：与ACEI/ARB、β阻滞剂等治疗一样是心衰的基本治疗方法I类窦性心律心功能III-IV级QRS≥120msLVEF≤35%机制：加强2个同步：1.AV同步：舒张↑2.VV同步：收缩↑纠正2种病理：功能性二尖瓣返流室内分流（左室侧后壁起搏，一箭双雕）主要内容房室同步不良及起搏治疗心室同步不良及起搏治疗CRT治疗心衰的当今认识房室同步不良及起搏治疗房室同步房室同步一、心房是人体循环的辅助泵心脏的泵功能：心室完成：60%~85%，主泵心房完成：15%~40%，辅助泵两者之和100%，心室决定两者%比例！心室功能好，完成泵的能力强，比例大，对心房辅助泵的依赖小，反之亦然。二.心房辅助泵作用在舒张期心室收缩期：心室肌和心房肌均以房室环为支点分别收缩，心室收缩时心房无能为力。心室舒张期：心室舒张初期房室压差较大，形成快速充盈的E峰，随着充盈压差变小，E峰下降，此时，Ｐ波出现，50ms后心房收缩，房压升高，压差增大，跨二尖瓣血流再次增多，形成A峰。房室同步二.心房辅助泵作用在舒张期因此，心房辅助泵的作用在表现在舒张期，Ｐ波→心房收缩→推动血流形成A峰。房室同步房室同步心脏的电活动（心电图）心脏的机械活动（超声心动图）心脏的血流（多普勒血流图）收缩期舒张期触发5.房室同步对心功能的影响三、房室同步定义心电图表现：房前室后，即P波在前，QRS波在后机械功能表现：心室完成主泵心房完成辅助泵，两者协调搭配，共同完成泵功能。房室同步三、房室同步定义心电图：房前室后，即P波在前，QRS波在后机械功能：心室完成主泵心房完成辅助泵，两者协调搭配，共同完成泵功能影像学：E、A双峰,有效舒张期E峰+A峰的持续时间占心动周期的50%~65%房室同步四、房室同步的分类：1.房室良好同步：心电图：房前室后（同步）PR：0.12-0.20s（良好）机械功能：心房辅助泵充分发挥房室同步四、房室同步的分类：1.房室良好同步：心电图：房前室后（同步）PR：0.12-0.20s（良好）机械功能：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功能：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）房室同步四、房室同步的分类：1.房室良好同步：心电图：房前室后（同步）PR：0.12-0.20s（良好）机械功能：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功能：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）3.房室同步不良心电图：房前室后（同步）PR：0.12或0.20s（不良）机械功能：心房辅助泵部分丧失房室同步四、房室同步的分类：1.房室良好同步：心电图：房前室后（同步）PR：0.12-0.20s（良好）机械功能：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功能：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）3.房室同步不良心电图：房前室后（同步）PR：0.12或0.20s（不良）机械功能：心房辅助泵部分丧失房室同步病例讨论：•心衰患者，窦性心律，PR间期180ms•分析：就房室同步而言，患者虽为心衰，但房室处于良好同步，四、房室同步的分类：1.房室良好同步：心电图：房前室后（同步）PR：0.12-0.20s（良好）机械功能：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功能：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）3.房室同步不良心电图：房前室后（同步）PR：0.12或0.20s（不良）机械功能：心房辅助泵部分丧失房室同步病例讨论：•心衰患者，窦性心律，PR180ms•分析：就房室同步而言，患者虽为心衰，但房室处于良好同步•2年后，仍为心衰，窦性心律，PR350ms•分析：患者发生了I°AVB（房室结传导功能下降）患者已从房室良好同步变为同步不良，这意味着心房辅助泵的功能部分丧失，可能丢失了5%、10%，甚至更多，这对于心衰患者的心功能而言有举足轻重的作用，怎么办？药物？非药物？四、房室同步的分类：1.房室良好同步：心电图：房前室后（同步）PR：0.12-0.20s（良好）机械功能：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功能：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）3.房室同步不良心电图：房前室后（同步）PR：0.12或0.20s（不良）机械功能：心房辅助泵部分丧失房室同步病例讨论：•心衰患者，窦性心律，PR180ms•分析：就房室同步而言，患者虽为心衰，但房室处于良好同步•2年后，仍为心衰，窦性心律，PR350ms•分析：患者发生了I°AVB（房室结传导功能下降）患者已从房室良好同步变为同步不良，这意味着心房辅助泵的功能部分丧失，可能丢失了5%、10%，甚至更多，这对于心衰患者的心功能而言有举足轻重的作用，怎么办？药物？非药物？•可置入DDD起搏器，将AV间期设为180ms，结果：患者将从房室同步不良恢复良好同步，心房辅助泵丧失部分将会恢复起搏治疗心衰适应证：III→IIb时间：1990-1998奥地利Hochleitner对象：16例扩心病，III-IV级药物无效方法：DDD起搏器+AV优化结果：心功能：3.6±0.4~2.1±0.5LVEF：16±8%~25.6±8%5年无1例因心衰住院，无1例死亡但未设对照组，其他研究未能重复意义：起搏治疗坚冰被破开，客观证实除房室同步、房室分离之外，还存在房室同步不良，经AV调整后心房辅助泵作用提高，心衰改善起搏器治疗心衰的三级跳EAHFEAPR间期正常E+A正常E+A缩短PR间期延长房室同步不良PR间期延长综合征A图：患者PR间期400ms，窦律时经二尖瓣多普勒血流检查可见E峰、A峰融合形成单峰B图：双腔起搏器后，VAT方式工作，设置AV间期150ms，跨二尖瓣血流恢复E峰与A峰临床危害长PR间期引起的血流动力学异常可产生严重症状，而临床中这种长PR间期可见于无器质性心脏病者，更多的发生在心力衰竭的病人，文献报告心衰病人伴PR间期200ms的发生率为30%~53%。治疗（1）慢径路持续下传者，可经射频消融阻断慢径路传（2）植入DDD起搏器并设置较短的AV间期PR间期延长综合征小结起搏治疗心衰的重要机理：调整AV间期，找到最佳AV间期，达到AV间期优化恢复心房辅助泵作用，提高心功能心房辅助泵作用的提高，实际提高了心室的舒张功能，进而收缩功能也获得继发性改善心室同步不良及起搏治疗双室同步化的判定正常时，T1和T2的差值为零，差值＜40ms时均认为是同步化状态40ms不同步50ms明显不同步80ms重度不同步130ms绝对不同步主动脉血流开始（T1）肺动脉血流开始（T2）心室同步不良左束支阻滞及室内阻滞的危害窦性心律双室同步除极123左后基底部除极最晚左束支阻滞心室同步不良正常心脏长轴的功能（对收缩）远远大于短轴，使心脏一直保持椭圆形。心衰患者长轴与短轴功能比例缩小，短轴做功比例增大，使心衰患者心脏呈球形扩张。心室同步不良危害一：室内分流→心室球形扩张危害一：室内分流→心室球形扩张球形扩张是心衰时心室重构的主要表现，与室内分流密切相关。正常心脏的电活动和机械活动的起始有先有后：间隔前壁心尖部基底部分别形成了心室除极的1－3向量，但各部份心肌收缩达峰的时间相同，形成较高的收缩压，冲开主动脉瓣，完成射血心室同步不良收缩末期和舒张末期的容量增大，包括心室横轴的扩大，使心脏成为球形（侧壁收缩达峰晚于间隔等部位100ms以上，形成室内分流）心室同步不良危害一：室内分流→心室球形扩张左室侧壁、后壁收缩起始与达峰时间病理性延长（100ms）,使其他部位心肌收缩达峰冲开主动脉瓣射血时，侧壁和后壁的局部压力较低，结果可形成左室内高压区向该局部低压区形成室内分流，这种室内分流作用在左室侧壁及后壁，使心室横轴发生向侧壁和后壁的扩张与重构，久而久之，左室形成球形重构。左室的球形重构大大损伤了心脏的收缩功能，甚至生化功能（钙的摄取等），影响心功能，影响预后，影响生存率室内分流心室同步不良危害一：室内分流→心室球形扩张危害二：后乳头肌功能不全→二尖瓣返流心室同步不良二尖瓣装置包括二尖瓣环二尖瓣叶腱索乳头肌左房左室二尖瓣装置任何一部分功能障碍都能引起二尖瓣反流心室同步不良危害二：后乳头肌功能不全→二尖瓣返流过去认为：心脏扩大，引起二尖瓣环扩大及二尖瓣叶相对关闭不全。目前认为：后乳头肌功能不全引起后叶脱垂危害二：后乳头肌功能不全→二尖瓣返流心室同步不良心室同步不良后乳头肌功能不全二尖瓣叶如同两个帆A.左室收缩压力的升高，将瓣叶推向左房B.腱索与乳头肌如同拉帆的绳，防止瓣叶脱向左房。两者匹配时，二尖瓣良好闭合；不匹配时，关闭障碍并引起反流。PR间期较长，完全性左束支阻滞时，乳头肌收缩延迟，可引起二尖瓣反流。危害二：后乳头肌功能不全→二尖瓣返流心室同步不良危害二：后乳头肌功能不全→二尖瓣返流1.严重心衰中，中、重度二尖瓣反流的发生率高。2.二尖瓣反流是心衰患者心功能不断恶化的重要因素。二尖瓣反流面积心室同步不良危害二：后乳头肌功能不全→二尖瓣返流LALVAOCRT关CRT开心室同步不良危害二：后乳头肌功能不全→二尖瓣返流右房电极右室电极左室电极右房电极左室电极右室电极CRT起搏时左室电极放置在左室侧壁或后壁，使其电活动的起始和收缩的起始提前，消除室内分流，逆转心室重构心室同步不良及起搏治疗CRT前CRT后心室同步不良及起搏治疗CRT的左室侧后壁起搏一、逆转心脏重构心室同步不良及起搏治疗CRT的左室电极起搏左室后壁和侧壁，消除了后乳头肌功能不全，使二尖瓣反流减少或消失二、CRT减少二尖瓣反流心室同步不良及起搏治疗左室后壁或侧壁的起搏减少二尖瓣返流二尖瓣反流面积明显减少CRT前心室同步不良及起搏治疗左室后壁比间隔运动明显延迟PitzalisM,etal.JACC2002;40:1615-1622444ms.CRT治疗后CRT治疗前40ms.CRT治疗后延迟消失室间隔后壁心室同步不良及起搏治疗CRT治疗心衰的当今认识起搏（CRT）治疗心力衰竭用于临床10余年，10年磨一剑，起搏治疗心衰的适应证已从Ⅲ类变为Ⅰ类，多项循证医学结果也已证实，CRT治疗心衰不仅能改善各项功能性指标，而且降低总死亡率达36％，可见CRT治疗心衰的疗效十分可靠，不需怀疑。Ⅱb（DDD+AV优化）Ⅱa（CRT+AV优化）Ⅰ（CRT+AV优化