重型颅脑损伤的监

重型颅脑损伤的监测与处理如何提高救治水平？---规范化1.有一个规范化的救治体系神经外科——神经救治监护病室——生命救治手术室CT室2.能实施规范化的救治措施1）早期迅速专科救治2）正确进行生命救治和神经评估如无紧张性神经功能障碍、颅内高压、脑疝等表现，无需使用特殊方法来控制颅内压。一旦确立颅内高压存在，就应立即采取措施控制颅内高压，包括过度通气、足量液体复苏后的甘露醇等脱水和手术治疗。早期处理的要点：呼吸：伤后发生窒息、紫绀、PaO2〈60mmHg，病死率显著增加，应尽一切可能保持呼吸道通畅，吸氧。血压：伤后低血压〈90mmHg，其病死率显著增加，应尽一切可能维持基本血压。甘露醇：一旦明确颅内压增高，即开始甘露醇治疗，但应在足量液体复苏的前提下进行。过度通气：可迅速降低颅内压，但持续PaCO2〈30mmHg，因脑血管持续收缩会加重脑缺氧，不利于神经功能恢复镇静剂：对于躁动不安、特别是合并脊柱四肢骨折患者应适量使用镇静剂，减少神经血管再损伤发生率。脑疝处理？低血压和低血氧可使病死率倍增，因此，对无脑疝征象者不应预防性使用甘露醇和过度通气治疗。对有脑疝征象者，应权衡评估生命支持或神经救治哪个在先应在已复苏的前提下立即采取降颅压措施和手术治疗。颅脑创伤的监测一般监测一、生命体征监测呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，对神经外科病员具有十分重要的意义，各种脑内病变，尤其是脑内重要部位的病变，都可影响生命体征。当颅内压升到一定程度时，可引起生命体征的明显变化，出现血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢即“一高二慢”，这常提示病员即将甚至已经发生了脑疝，应进行紧急检查及处理。二、意识监测意识变化是神经外科最重要的观察指标之一，意识障碍有无及轻重，在一定程度上反映了颅脑病情的轻重。目前，判断意识状态主要使用格拉斯哥昏迷积分法（GCS），由睁眼反应、言语反应及运动反应等三部分组成总分最高15分，最低3分。总分越低，表示意识障碍越严重，3分以下即为昏迷。凡在监测过程中，GCS计分不断下降，即表示意识障碍不断加重，病情在加重或恶化，必须引起充分注意。格拉斯哥昏迷积分法（GCS）分级和积分法睁眼记分言语记分运动记分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛时睁眼2语句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体过伸2无反应1三、神经系统体征神经系统阳性体征是多种多样的，在普遍监测的基础上，应重点监测瞳孔大小和肢体活动两项内容，并要特别注意与病员进入监护病房时的体征进行对比，动态观察。凡在监测过程中病员出现：①一高二慢②GCS下降③瞳孔散大和肢体偏瘫中任一征象，都应立即进行CT等检查，尽早明断及处理。颅内压监测一、无创颅内压由眼罩发出闪电刺激信号→经视网膜光感受器转换成电信号→视觉通路→枕部检测电极拾取电信号→输入计算机→函数分析软件计算出对应的颅内压值。视觉诱发电位（fVEP）取决于从视网膜到枕叶皮质视觉通路的完整性，当颅内压升高时，会引起视神经元及纤维缺血缺氧代谢障碍，神经传导发生阻滞，导致电信号在脑内传导速度减慢，fVEP波峰潜伏期延长，其延长时间与颅内压值则成正比，即间接反映了颅内压的改变。二、有创颅内压1.指征：CT异常或GCS8分.2.方法：⑴硬膜外腔测压法⑵硬膜下腔测压法⑶脑组织内测压法⑷脑室内测压法⑸蛛网膜下腔测压法脑室内测压法方法简单，可在床旁用快速颅椎钻孔，将导管插入侧脑室前角进行监测，能准确的记录颅内压、压力曲线和波形，利用三通接头，可同时进行控制性、持续性、密闭式脑脊液引流，可调控颅内压、促进脑水肿液廓清，可进行脑室内注药，具有诊断和治疗双重价值，是颅脑损伤最常用、最准确的金标准方法。硬膜外腔测压法：将压力传感器植入颅骨与硬脑膜之间来测量优点：硬脑膜可以防止颅内感染缺点：经常因与硬脑膜贴合不紧密，或因受刺激硬脑膜增厚导致测压失灵。硬膜下腔测压法：将压力传感器植入硬脑膜与蛛网膜之间来测量。优点：较硬膜外腔法准确；缺点：发生颅内感染机会增多。蛛网膜下腔测压法：是传统的标准检查方法，颅内高压患者有导致脑疝的风险；一旦脑疝形成由于脊髓的蛛网膜下间隙与颅内蛛网膜下间隙的连接部被脑疝阻挡，此时腰穿压力不能反应颅内压真实情况，因而临床上应慎用。3.意义：⑴颅内压正常值：成人正常0.7-2.0kPa轻度增高：2.1-2.7kPa中度增高：2.8-5.3kPa重度增高：5.3kPa⑵指导脱水治疗及判断预后：①2.7kPa,预后一般较好，不需常规降颅压治疗，即可不用脱水药；②2.7kPa,开始降颅压治疗，若用药后很快下降并能维持3-5小时以上，此类患者预后一般较好；③3.5kPa,压力变化振幅很大，对降颅压治疗反应差，且压力不断攀升，此类患者往往预后不良；④5.3kPa，重残率及死亡率均增加；6kPa患者死亡率接近100%.4.优点（1）过去对颅脑手术后昏迷病人一般采用传统的神经检查方法如神志变化、瞳孔对光反射、腱反射、足底反应等来评估病情，后来使用格拉斯哥评分及柯兴反应等作为术后监测手段。事实上，上述监测对脑水肿颅内压增高不很灵敏且与颅内压高低缺乏一致的相关性；而且每位医师的临床经验不同其检查结果也有差异。（2）在ICU病房应用颅内压监测技术，能实时监测颅内压力变化，在颅内压增高的临床症状和体征尚未出现之前发现如颅内血肿、脑水肿、脑脊液循环障碍等并发症的迹象。因此，能使以往根据临床经验评估和间接推测颅内压的方法更为客观的数字化的术后持续监护。（3）经脑血肿腔、脑室内置管监测颅内压有如下优点：指导医师进行正确的抗脑水肿治疗；既能监测颅内压又能引流血肿；能利用引流管间断排放颅内液体，调控颅内压水平以减少使用脱水药物。（4）无创颅内压监测方法更具有简单、连续、实时、无创、长程、安全、可反复操作有效的特点。脑电生理监测在ICU常遇到这样的问题：1.心肺复苏后---病人脑功能复苏情况如何？2.重型脑创伤后---病人是否有脑功能受损？3.昏迷抽搐---病人的诊断及治疗方案？4.镇静疗法---病人是否有过度镇静？5.有心跳无自主呼吸---是否已经存在脑死亡？大脑作为人体最重要的器官之一，在发生危重疾病时，同样需要连续、无创、有效的实时监护，以便使临床医生及时发现病人脑功能的变化，早期可逆的脑部病变情况下及时救治病人，提高病人的生命质量。脑缺血与脑皮层电活动脑血流下降到20-30ml/100g/min时，脑皮层电活动变得严重不正常（抑制）；少于10-12ml/100g/min时，脑组织发生不可逆的损伤；全身性疾病影响到脑或脑部本身疾病，均可引起脑皮层电活动的变化；脑皮层电活动直接、敏感地反映脑缺血缺氧的严重程度。脑电生理活动的检查及监测对重症神经外科病员的病情判断、病灶定位、预后评价等均有实用意义，特别是对一些未发生形态学改变的脑功能性损害，更具有特殊的价值，视神经外科重症监护中的一项重要内容。由于脑电图的表现多种多样，深层次的分析涉及很多专科知识，这里仅对自发电位脑电图和诱发电位脑电图两大类做基本介绍。一、自发电位脑电图成人在觉醒时的自发电位脑电图是以@为基本波形，两侧频率基本对称，波幅正常，偶有少量散在慢波。在监护室进行监测的神经外科危重病员，主要有两大类脑电图表现：1.正常脑电活动减弱或消失一切有肿瘤、血中、脓肿、异物等脑内病变的部位均没有脑神经细胞电生理活动，因此在这些病变部位的脑电图表现为局限性脑电波消失；而在病变附近的脑组织常因缺血缺氧发生脑功能下降，脑电生理活动减弱而出现慢波。若出现双侧广泛性、持续性脑电波消失时，称为等电位脑电图提示全脑功能已发生广泛性甚至完全性不可逆性损害，可能已经发生脑死亡。2.发作性异常脑电活动为病变部位神经细胞异常放电所致，在脑电图上主要表现为棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波，对癫痫的诊断和定位有特殊价值。二、诱发电位脑电图诱发电位脑电图是指以一定形式的刺激作用于人体的器官或神经，诱发脑皮质神经细胞电生理活动而记录到的脑电图变化，较自发电位脑电图检查更准确和客观。常用的方法有以下几种：1.体感诱发电位（SPE）指在神经末梢给予点刺激后，刺激点对侧头皮相应部位记录到的脑皮质电位变化。SPE有助于对内囊、顶叶、弥漫性大脑皮层等部位损害的判断。2.视觉诱发电位（VEP)指给视网膜以光刺激后，在双侧枕叶头皮上记录到的电位变化。VEP有助于视神经通路上病变的诊断。3.听觉诱发电位（AEP)指给受试者以声音刺激，在双侧头皮上记录到的大脑皮层电位变化。用于监测脑干听觉通路产生的电活动，故亦称脑干听觉诱发电位（BAEP)。AEP检查不受年龄、听力、意识状况以及麻醉等因素的影响，是一种客观、准确的方法，特别是对各种脑干病变及脑死亡的判断方面，有其独特的作用价值。脑电双频指数（bis)脑电双频指数(bispectralindex)是将脑电图的功率和频率经双频分析做出的混合信号拟合成一个最佳数字，用0-100分度表示，数字减少时表示脑皮质抑制加深。BIS能迅速反应大脑皮层功能状况，被认为是评估意识状态以及镇静深度的最为敏感准确的客观指标，是目前应用最为广泛的以脑电图为基础的意识水平客观监测方法，能够有效地避免镇静不足和镇静过度，减少镇静药物的用量，减轻病人的痛苦和减少并发症的发生。CT监测1.颅骨损伤：CT发现颅骨骨折的机会仅相当于颅骨X片的20%，但它可以查出颅骨的骨折碎片和凹陷性骨折的陷入深度；2.脑挫裂伤早期：脑水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶;后期：随出雪灶吸收变为低密度影，脑干挫伤MRI优于CT；3.弥漫性脑损伤：此类损伤症状重，CT检查阳性率不高。（1）脑水肿与脑肿胀：脑沟回因肿胀而消失，脑实质密度性降低为水肿，等密度为血管扩张充血；全脑肿胀；脑室脑池普遍受压或封闭；单侧肿胀；患侧脑室和脑池受压、封闭、且向对侧移位；（2）弥散性轴索损伤：为白质及中线结构的撕裂伤，偶见灶性出血。CT常不显示，需MRI确诊。6.颅内血肿：CT能直接显示颅脑损伤的病理改变位置、大小和分布。（1）硬膜外血肿：在硬脑膜与颅骨间形成梭形或凸透镜形高密度影；（2)硬膜下血肿：在脑组织表面形成一个包绕局部大脑半球的新月状影；（3）颅内血肿：对大、小脑半球阳性率高，但对后颅窝尤其是脑干血肿较小时阳性率低，此时MRI优于CT。7.后遗症CT表现：（1）脑软化：受损脑组织坏死、吸收可形成软化灶，表现为局限性低密度区，CT值与脑脊液接近，无明显占位效应。后期因软化灶回缩可引起邻近脑室代偿扩张；（2）脑积水：双侧脑室、三脑室、四脑室、脑底池扩大；（3）脑萎缩：严重颅脑损伤后30%可发生脑萎缩，表现为皮质萎缩、脑池扩大、脑沟加宽，白质萎缩时患侧脑室扩大、脑室向同侧移位；(4)脑穿通畸形：受损脑组织坏死、吸收、囊变企鹅与脑室系统相通，表现为边界清楚、与脑室相通的囊变低密度影，无明显占位效应。对于重型颅脑损伤患者，如GCS评分降低，颅内压升高可以判断病情严重。由于CT影像也可用于重型颅脑损伤患者的分析病情和评估预后（如CT发现颅内大的血肿占位，中线结构明显移位、脑室压闭、环池封闭者等改变，均提示病情严重），因此有的神经病理、神经放射和神经外科工作者对颅脑损伤的临床类型产生了多种新的CT分类法，目前虽还未广泛应用，但这些方法确对临床工作有非常积极的推动作用。蛛网膜下腔出血Fisher法分级法级别CT表现血管痉挛1级CT未见蛛网膜下腔出血低2级CT见蛛网膜下腔出血，血块厚度1.0cm低3级CT见蛛网膜下腔出血，血块厚度1.0cm高4级CT见脑内血肿形成或脑室内有积血高颅脑创伤的治疗血压及呼吸复苏许多研究分析评估低血压、低血氧、年龄、GCS评分瞳孔和颅内压变化等指标与患者的预后关系，结果表明低血压和低血氧显著增加颅脑损伤患者的死残率。降颅内压治疗病因治疗：颅骨凹陷性骨折、颅内血肿、脑积水等；扩大颅腔容积：骨窗减压；减少颅腔内容：清除坏死和液化的脑组织，高渗脱水药、过度通气、冬眠低温；药物：甘露醇、速尿、白蛋白、浓缩血浆、激素、钙离子拮抗剂。手术指征：凡颅脑创伤发生开放性损伤或颅内血肿、颅骨凹