胸痛的鉴别诊断

胸痛诊治流程内容急诊胸痛标准诊治流程致命性胸痛相关疾病的诊治急诊胸痛规范流程背景“急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状,涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。2009年在北京进行的一项研究，入选急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在的问题（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程：除ACS外，临床相对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，临床医生对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。（2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存：一方面，收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗死,约70％的患者最终除外ACS或未发现任何疾病。另一方面，5％的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。胸痛中心建设中国专家共识建立规范化流程的必要性急诊工作要求高效快速，时效性和准确性是核心，仅仅凭借经验极难做到；初发胸痛包含多种可能，一项项筛查容易导致诊断延误造成恶果；制定规范的流程，能够在最短的时间内完成鉴别工作，争取最佳时间窗；是保障急诊应诊水平的基础初始筛查如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压90/60mmHg，心率100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；2-5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）；初始筛查2完善血气分析、心肌生化标志物、肾功能、血常规、如有条件：床旁胸片和床旁超声心动图检查；了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）；流程执行要求流程培训需要面对全体急诊医务人员执行过程应该有时间节点记录，可以追溯相关科室包括协调中心影像科心内科胸外科检验科均需要制定相关政策保障各环节实现ACS（急性冠脉综合征）致命性胸痛相关疾病ACS诊治现状ACS处理流程ACS诊断标准ACS常用实验室检查心梗溶栓方法背景ACS我国ACS救治现状1、患者求治延迟明显：从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时；2、诊断流程不规范：20％的患者出院诊断可能存在错误；3、治疗欠规范：只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗，接近60％的低危患者接受了介入性的检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查；胸痛中心建设中国专家共识ACS现状急性心梗再灌注治疗不及时：北京地区急性心肌梗死患者7％接受溶栓患者开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N）30分钟，只有22％的患者入门-球囊时间（Door-to-baloon,D2B）90分钟（AHA）北京市STEMI再灌注治疗比例80.9%，其中15.4%溶栓，65.5%介入治疗，D2N83min，D2B132minACS治疗强调时效性各种原因导致ACS治疗延误，急性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间远未达到ACC/AHA指南推荐的标准1小时内成功再灌注患者，死亡率1.6％，6小时内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6％。临床预后差：ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显，心力衰竭的发生率达到18％。诊疗流程ACSACS识别诊疗程序ACS患者院前或急诊分流标准第一步：疑似ACS的胸痛特征所有进入急诊的急性胸痛患者，在评估和稳定生命体征的基础上，根据以下疑似症状首先进行判断胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、沉重感无法解释的上腹痛或腹胀放射至颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂烧心，胸部不适伴恶心呕吐伴持续性气短或呼吸困难伴无力、眩晕、头晕或意识丧失伴大汗须注意女性、糖尿病和老年患者症状不典型，除外创伤导致的胸痛，分诊应对有以上胸痛症状的患者立即给于心电图检查提示不是心源性胸痛的可能症状胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关胸痛与转动或者按压身体局部有关持续时间很短的胸痛（15s）以上表现不能完全除外ACS，传统的危险因素预测急性心肌缺血的价值有限，低于临床症状，心电图和心脏标记物第二步：分级诊疗根据心电图、心肌标志物进行明确ACS诊断等级：1首先识别STEMI按其诊疗程序进行；2如ST-T动态演变或肌钙蛋白升高或血流动力学异常则为UA/USTEMI3对于心电图和肌钙蛋白正常患者，需重复观察6h后的心电图和肌钙蛋白变化STEMI诊治流程疑似ACS诊治流程危险分层方法ACS实验室检查异常患者可能提示ACS高危特征广泛ST段抬高、新出现LBBB既往心梗病史Killip分级2级下壁心梗伴左室EF≤35%或SBP100mmHg或HR100次/min或前壁导联ST段下移≥2mm或右室导联ST段抬高≥1mm前壁心梗2个以上导联ST段抬高≥2mm疑似ACS危险分层处理低危患者没有其他引起胸痛的明确原因，出院后72小时建议性心脏负荷试验或者冠脉CT检查中危患者建议行超声检查，心脏负荷试验或冠脉CT，并请心内科会诊高危患者则住院治疗经检查提示非ACS则考虑非心源性胸痛诊断病毒（带状疱疹）、骨骼肌肉疾病、呼吸系统疾病、胃肠道疾病、精神系疾病、其他ACS的TIMI危险评分（0-2，3-4，5-7）病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值（0~7分）TIMI11B试验的30天死亡率（％）危险评分死亡或心梗死亡、心梗或紧急血运重建0~13523835134720512266~71941入选标准：24h内UAP或NSTEMI（静息胸痛），有冠心病证据（ST段偏移或心肌损伤指标）grace评分危险分层—NSTEMI/UA危险度分级心绞痛类型缺血持续时间左心功能不良发作时ST压低肌钙蛋白高危静息心绞痛梗死后心绞痛NSTEMI硝酸甘油无效20min有≥1mm≥0.1mcg/L中危亚急性静息心绞痛梗死后心绞痛硝酸甘油有效20min无≥1mm≥0.1mcg/L低危初发劳力性恶化劳力性无静息发作硝酸甘油有效20min无1mm0.1mcg/L2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南ACS诊断标准STEMI的诊断必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变内科学NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别2011ESCNSTE-ACS管理指南UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI24h~1月出现心绞痛）2011ESCNSTE-ACS管理指南ACS的实验室检查方法ACS中的非介入诊断解剖诊断超声冠脉CTMRI功能诊断心肌标志物无创心脏负荷试验（运动试验心电图、负荷核素心肌灌注影像、药物负荷试验超声）心肌标志物常用心肌标志物：肌钙蛋白、CKMB、肌红蛋白《急性心肌梗死全球定义》建议肌钙蛋白首选诊断标准肌钙蛋白升高超过上限99%提示心肌损伤无肌钙蛋白用CK-MB作为最佳替代指标标准与肌钙蛋白相同心肌标记物升高出现动态演变具有诊断价值，但是缺少动态改变或者缺乏心肌缺血临床证据时，需排除其他心肌坏死的可能因素无创心脏负荷试验目的：识别有严重冠状动脉狭窄的患者或不稳定心绞痛患者，根据危险分层预测临床预后，不同的心脏负荷试验诊断价值无差异指征：未明确ACS诊断，TIMI或GRACE评分低危，胸痛发生后8-12h未明确ACS诊断，TIMI或GRACE评分低危，胸痛发生后2-3d禁忌症：明确ACS不明原因胸痛伴血流动力学障碍有血流动力学障碍的心律失常严重主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻型心肌病未控制症状的心衰急性肺梗塞或急性心肌炎、心包炎急性主动脉夹层运动负荷试验结果判读运动负荷试验阳性且高危或中危的患者，收入院进一步治疗高危：,LVEF0.35、平板计分≤-11、大面积灌注缺损或多处灌注缺损；该级别患者统计年死亡率3%中危：LVEF0.35-0.44，平板计分-11-+5，中等灌注缺损不伴左室扩张；该级别患者统计年死亡率1-3%低危：平板计分≥+5，静息或运动灌注正常或显示晓得灌注缺损，超声室壁运动异常≤1个节段，可以考虑行冠状动脉CTA检查进行排除；该级别患者统计年死亡率1%,运动试验阴性患者可以出院门诊随诊对不能耐受运动的患者以及静息心电图有ST-T改变的患者，建议首选药物负荷超声心动图或药物负荷核素心肌显像冠状动脉CTA的建议推荐冠脉CTA检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，发生ACS中低危人群，考虑非ACS诊断（如肺栓塞、主动脉夹层），心肌肌钙蛋白阴性，运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性，CABG患者。不推荐人群：肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进。CTA的CAD阴性诊断价值较高，敏感性≥90％，特异性88％，作为筛查ACS工具，其价效比优于无创心脏负荷试验。但阳性预测值较低，冠状动脉CT发现异常的患者通常需要再次进行冠状动脉造影，有可能增加患者的医疗费用和导致过度治疗的风险。心电图建议ST段抬高提示急性透壁损伤ST段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞无AMI却表现ST段抬高早期复极左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低温心室起搏心律左束支传导阻滞心包炎心电图无心肌缺血却表现ST段压低低钾血症洋地黄作用肺源性心脏病和右室劳损早期复极左室肥大室性起搏心律左束支传导阻滞LBBB有以下表现提示诊断AMIST段抬高≥1mm且同QRS一致V1,V2,orV3ST段压低≥1mmST段抬高≥5mm且同QRS不一致心梗使用溶栓方法2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（溶栓核查表）溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。(二)静脉用药种类及方法1.尿激酶(UK):150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注