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2013中国VAP指南解读123内容：治疗附录诊断23预防4定义与流行病学155气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内定义1分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加分期VAP发病率病死率国外6%-52%1.6-52.7例/1000机械通气日14%-50%国内4.7%-55.8%8.4-49.3例/1000机械通气日19.4%-51.6%发病率、病死率1.机械通气时间延长5.4～14.5d2.ICU留治时间延长6.1～17.6d3.住院时间延长11～12.5d4.美国：增加4000美元/每次住院流行病学诊断１.临床诊断和影像学改变缺乏特异性２.活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准，但检测方法无统一标准，准确性质疑３.感染生物标志物，值得关注４.肺部感染评分，对VAP诊断量化，有助于诊断。2诊断困难争议大：诊断一.临床诊断二.微生物学诊断三.感染的生物标志物及其他临床诊断1.胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影2.至少2项(1)体温38℃或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。3.除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。微生物诊断方法气道污染侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引（指南中未提及）肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)（准确性高）气管导管内吸引(ETA)１．标本的留取推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)2.气道分泌物涂片检查第一时间区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准。注意：对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。而分泌物涂片阴性，特别是格兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)微生物诊断方法其他３.感染生物标志物C反应蛋白降钙素原（PCT）人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）４.感染与定植５.血培养和胸腔积液的培养６.CPIS推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C)量化评分—CPIS参数数值012＋1体温≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)2011年评价CPIS在VAP诊治中的应用的Meta分析，共收录13篇文献：敏感性为65％特异性为64％CPIS在VAP的诊断强度属于中等。一、与器械相关的预防措施二、与操作相关的预防措施三、药物预防四、集束化方案预防3与器械相关的预防措施1.呼吸机的清洁与消毒2.呼吸机回路的更换推荐：无需定期更换呼吸回路(1A)3.湿化器类型对VAP发生的影响建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)4．HMEs的更换推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)与器械相关的预防措施5.细菌过滤器建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)6.吸痰装置及更换频率推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)7.纤维支气管镜观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素,提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。与操作相关的预防措施1.气管插管路径与鼻窦炎防治推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)。建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)。建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率(2C)。2.声门下分泌物引流推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)3.气管切开的时机建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)与操作相关的预防措施4.动力床治疗(kineticbedtherapy)建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率(2B)5.抬高床头使患者保持半坐卧位推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)6.俯卧位通气近年5个RCT研究的Meta分析结果也显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。与操作相关的预防措施7.肠内营养建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)8.气管内导管套囊的压力建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B)9.控制外源性感染推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)与操作相关的预防措施10.口腔卫生推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)11.呼吸机相关性气管支气管炎(VAT)建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率(2C)12.早期康复治疗文献报道，早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关系。药物预防1.雾化吸入抗菌药物建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)2.静脉使用抗菌药物机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细耐药问题3.选择性消化道去污染(SDD)／选择性口咽部去污染(SOD)建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP(2B)药物预防4．益生菌建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP(2B)5．预防应激性溃疡：呼吸衰竭(机械通气48h)是消化道出血的独立危险因素。预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对VAP的发病率和病死率无影响。但对有多种消化道出血高危因素(如凝血功能异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等)的机械通气患者，预防应激性溃疡可使患者明显获益。集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI）提出主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。新措施：口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。推荐：机械通气患者应实施VCB治疗(1C)治疗一.VAP的抗菌药物治疗(一)抗菌药物初始经验性治疗原则(二)抗菌药物目标性治疗(三)经气管局部使用抗菌药物(四)抗菌药物的使用疗程二、应用糖皮质激素推荐：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C)三、应用物理治疗虽无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但早期物理治疗可能有助患者的早期康复4(一)抗菌药物初始经验性治疗原则1.初始经验性抗感染治疗的给药时机推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)2.初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择：早发VAP和MDR病原菌感染低危患者，抗菌药物初始经验性治疗时无需选择广谱抗菌药物；晚发VAP可能由MDR病原菌引起，应选择广谱抗菌药物，以确保疗效，并减少诱发耐药菌产生的机会。VAP常见可能致病菌与初始经验性抗感染治疗抗菌药物选择可能的病原菌可选择药物早发VAP（≤4d），不存在货存在低多重耐药菌感染高危因素肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷军甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林-舒巴坦）或第二代/第三代头孢菌素类药物（如头孢呋辛、头孢噻肟钠）或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）或窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）晚发VAP（≥5d），存在高多重耐药菌感染高危因素：（1）90d内曾使用抗菌药物；（2）入院超过5d；（3）居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构；（4）正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍上述病原菌铜绿假单胞菌产ESBL的肠杆菌科菌（如肺炎克雷伯菌）甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）考虑革兰阴性耐药菌感染可联用：（1）喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）；（2）氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）考虑革兰阳性耐药菌可联用：（1）利奈唑胺；（2）糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）(一)抗菌药物初始经验性治疗原则(一)抗菌药物初始经验性治疗原则3．抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药／联合用药策略：多项RCT研究及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP的效果和预后进行了评估，结果只提示，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高，但两种给药方案的病死率及临床治愈率无著差异。因此，在初始经验性抗感染治疗时选择单药治疗可减少抗菌药物使用量及医疗费用，降低药物不良反应和诱发耐药菌产生。而联合用药的抗菌谱则更广，可覆盖更多病原菌，故对混合感染或可能为多重耐药菌感染者，可考虑联合用药。推荐：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗(1B)(二)抗菌药物目标性治疗抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗。(二)抗菌药物目标性治疗病原菌可选择的药物铜绿假单胞菌头孢菌素类药物(如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或13一内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂复方制剂(如头孢哌酮．舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦)可联合使用抗假单胞菌的喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素)鲍曼不动杆菌含舒巴坦的13-内酰胺类复方制剂(如头孢哌酮舒巴坦，氨苄西林-舒巴坦)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)可联合使用氨基糖苷类(如阿米卡星)或四环素类(如米诺环素、多西环素、替加环素)或喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)或多粘菌素E产ESBIJs肠杆菌β一内酰胺类／β一内酰胺酶抑制剂复方制剂(如头孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林．他唑巴坦)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或四环素类(如替加环素)甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌利奈唑胺或糖肽类(如万古霉素、替考拉宁)或四环素类(如替加环素)(三)经气管局部使用抗菌药物建议：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗(2C)(四)抗菌药物的使用疗程1.抗感染治疗疗程推荐：疗程一般为7—10d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B)2.抗感染治疗的降阶梯治疗推荐：VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略(1c)3.动态监测血清PCT／CPIS运用血清PCT水平变化指导ICU严重细菌感染(包括VAP)的抗菌治疗策略，可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程。在CPIS指导下进行的抗感染治疗，不仅减少抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可显著减少抗菌药物耐药和二重感染的发生，但不影响病死率。可见，CPIS对临床医师选择抗菌药物、决定抗感染疗程同样具有指导意义。1.呼吸机相关性事件(VAE)的新的监控方法2.指南制定流程、文献筛选和收集、GRA