呼吸机相关性肺炎的预防与控制

呼吸机相关性肺炎的预防和控制四川省医院感染管理质控中心四川大学华西医院感染性疾病中心宗志勇提纲VAP的定义VAP的现状VAP预防措施病人管理设备管理教育培训目标性监测定义关于呼吸机相关性肺炎的定义尚未统一常用的是：气管插管48-72小时后发生的肺炎美国胸科学会/美国感染病学会ATS/IDSA2005GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia美国CDC定义：正在接受或48小时以内接受过气管插管和通气的患者发生的肺炎。气管插管后，没有最短时间来确立肺炎是呼吸机相关。美国疾控中心CDC2003GuidelinesforPreventingHealth-Care--AssociatedPneumonia关于诊断的考虑首先按卫生部《医院感染诊断标准》判断是否有下呼吸道感染临床诊断标准符合下述两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。判断是否为肺炎如果肺炎发生在机械通气48h后或者停机48h内，考虑VAP发生率国外：通常8-28%，少数医院接近为0国内：确切发生率未明，但通常20-60%鉴于诊断标准不统一，通常不同医院间的发病率不具有可比性危害住院时间延长导致抗菌药物大量使用医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%（如果是高危病原体感染）VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%美国疾控中心CDC2003GuidelinesforPreventingHealth-Care--AssociatedPneumoniaNICU2011年3-10月三管监测情况VAP‰CRBSI‰UTI‰机械通气环路呼吸机相关性肺炎4个预防原则口腔冲洗或漱口需长时间通气者，避免经鼻气管插管选择性消化道去污染？患者取半卧位经常校正鼻饲管位置调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂预防应激性溃疡，避免使用导致胃液pH升高的药物治疗休克和低氧血症手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少口咽部和上消化道的定植防止吸入口咽分泌物保护胃粘膜的完整性减少外源性污染病人管理1.严格掌握气管插管或切开指征，优先考虑无创通气；2.避免经鼻气管插管经鼻插管可导致鼻窦炎和增加VAP风险。4.每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；5.如无禁忌，将床头抬高30-45°（15-20°更实际）平卧位增加声门下口咽部分泌物积聚如有可能，ICU转出的病人采取半座位为预防误吸，肠内营养期间采取半座位6.洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；包括口腔护理的一揽子措施可降低57.6%的VAP7.手卫生洗手接触病人前后进行操作前后（吸痰、纤支镜、口腔护理）手套接触接触隔离患者（如多重耐药菌感染/定植者）时接触不同患者时，需更换手套进行操作时8.使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引；插管使会厌不能关闭，口咽部分泌物在气管内导管cuff上积聚（声门下），可称为细菌良好的培养基。推荐持续声门下吸引；至少更换导管位置时或拔管前进行吸引。9.避免对气管内导管不必要的操作和触动将在cuff上产生皱褶和缝隙，使分泌物落入肺。10.使用密闭吸引系统密闭系统提供屏障，减少来自操作者和环境中的污染11尽量保持通路的密闭性，减少管道上沉积物落入肺中12.保持气管内cuff的适度压力压力过低将使污染的分泌物通过cuff进入肺压力过高将使周围粘膜血供受限，导致气道损伤合适的压力尚未完全确定，但通常推荐20mm/Hg13.尽早胃肠道营养，使用鼻十二指肠导管；胃管喂养，易致胃食道返流，致误吸幽门后喂养：阻止胃返流、减少胃张力和胃内酸度改变14.尽量减少使用或尽早停用抑酸剂；抑酸剂：质子泵抑制剂，如洛赛克；H2受体抑制剂：如雷尼替丁优选硫糖铝进行抑酸剂（但硫糖铝仅用于胃肠道出血风险低～中危病人）15.呼吸锻炼的作用鼓励恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症16.每日评估镇静，并唤醒病人17.疫苗季节性流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗（高危人群和老人接种）18.早期诊断VAP支气管肺泡灌洗液及其他深部标本（如组织）19.对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于单间。20.隔离MDROs感染者。核心措施床头抬高口腔护理每日评估尽早肠内营养减少抑酸剂的使用病人管理中不推荐或有争议的措施口腔灌洗不能降低VAP发病率可能导致细菌从导管和气管插管中落入肺中可导致氧饱和度降低消化道使用抗菌药物选择性去污染易导致耐药菌株的涌现设备管理1.表面：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精或含氯制剂擦拭，每天1次2.通气管路呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。每个新病人都要用新的呼吸机管路螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。3.湿化器湿化器可能不是预防VAP的主要环节只要无禁忌症（如气道梗阻风险），建议使用湿热交换器（HME）而非加热湿化器（HH）湿化器不需要常规更换HME使用48小时以上时应对其技术表现进行监测，特别是对于COPD患者。如果怀疑或证实污染应更换湿化器湿化器添加水应每天更换。4.其他设备雾化器：病人专人专用，每次用前要用灭菌水清洁，雾化管道应该一次性使用。过滤器：使用过滤器保护通气机环路免于细菌污染吸引设备：不需每日更换吸引设备，而可每周更换复苏设备：对所有重复使用复苏设备（如呼吸囊），在不同病人之间用后均应按照厂家说明进行去污染。5.设备的消毒耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌。教育培训制定政策、教育员工和监测依从性制定撤机和镇静指南或方案，并积极遵守以减少VAP对重点科室，进行持续不断的教育培训对重点科室新入人员建立准入制度，考试合格后上岗目标性监测VAP发病率和高危因素肺炎的病原微生物以发现交叉感染或暴发做好目标性监测的要素明确的病例定义确定的监测对象合适的监测方法：谁来采集数据、如何采集、谁来分析等明确各参加人员职责设计合理的表格数据及时反馈回被监测的科室和相关人员职业暴露特点：VAP的职业暴露不同于针刺伤或血源暴露，往往没有即刻的表现而不被重视措施：手卫生：保护患者、保护自己为防止医务人员受污染，应使用闭合环路，并尽量减少闭合环路开放的次数和时间。闭合式吸引可减少呼吸道分泌物的气溶胶化，保护医务人员。闭合呼吸环路失去连接时要佩戴PPE并进行面部保护，特别是照顾传染病人时。疫苗：建议将每年接种流感疫苗国际上针对VAP/HAP的主要指南美国疾控中心CDC2003GuidelinesforPreventingHealth-Care--AssociatedPneumonia美国胸科学会/美国感染病学会ATS/IDSA2005GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia英国抗微生物化疗学会BSAC2008Guidelinesforthemanagementofhospital-acquiredpneumoniaintheUK:ReportoftheWorkingPartyonHospital-AcquiredPneumoniaoftheBritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy加拿大感染病和临床微生物学会AMMI2008Clinicalpracticeguidelinesforhospital-acquiredpneumoniaandventilator-associatedpneumoniainadults苏格兰ICU协会2008VAPPreventionBundleGuidanceforImplementation