呼吸机相关性肺炎集束化护理.

呼吸机相关性肺炎集束化护理呼吸与危重症医学科罗琤••机械通气是ICU最常用的监护方法之一，由此而引起的呼吸机相关性肺炎占机械通气并发症的90%。机械通气患者一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达20%～70%。VAP增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加病人的经济负担，因此，预防VAP的发生是ICU控制感染的重要任务。关键词•呼吸机相关性肺炎•集束化护理概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染有病原学证实医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一呼吸机相关性肺炎•可分为两类，即早发和晚发。•前者指机械通气4天内发生的。•后者指5天后发生的。发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰临床肺部感染评分•指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和痰液培养•总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准•与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)微生物学诊断细菌浓度PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏微生物学诊断•革兰氏阴性杆菌（GNB）是导致VAP的主要致病菌，60%为需氧GNB，依次为：铜绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革兰氏阳性菌也在上升，以金葡多见。病原学•早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)•晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等•嗜肺军团菌和真菌治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药耐药菌治疗β内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类β内酰胺类（头孢）联合氨基糖苷类（庆大）或氟喹诺酮类（氧氟沙星）亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦多粘菌素E铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌泛耐药菌株疗程•常规14~21d•近年研究显示短疗程（8~15d）可减少抗菌药使用和耐药性，不增加病死率和感染复发率.•什么是集束化护理？集束化护理•集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提高患者预后的护理干预措施的集合，它们的共同实施比单独执行更能有效提高患者结局。•它是由美国健康研究所首先提出来的，目的在于帮助医务人员帮助患者提供尽可能优化的医疗护理服务，是有效实践“循证实践指南”的一种方法。集束化护理•一个集束化护理单元应该包括3~6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。但在临床中却没有被完全贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同一环境、相关事件内被实施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准，可以明确的用“是”或“否”回答达标情况，同时，这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性。VAP预防与控制1.1.5.2.7.4.3.6.口腔护理选择性消化道脱污染控制气管导管生物被膜防止口咽部分泌物吸入改进营养支持治疗预防应激相关胃黏膜损伤减少外源性感染口腔护理第一口腔护理能降低VAP的研究很少。只一例研究应用氯己定（洗必泰）冲洗能降低VAP;而且仅限于术前。因此新指南中没有口腔护理的推荐第二调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理选择性消化道脱污染（selectivdigestivedecontamination,SDD）：通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。选择性消化道脱污染SDD方法特点1.抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌2.粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度3.必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用。4.具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群，药物不易被胃肠道内容物灭活控制气管导管生物被膜的形成气管导管表面的细菌生物被膜（biofilm,BF）BF是VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。国外有人从事抗定植材料的研究，但目前由这种材料制成的导管尚未面世。有报道大环内酯类（14-元环或者说5-元环）抗生素可抑制BF的形成，破坏已形成的BF，可考虑全身或局部应用该药，控制细菌BF形成，以减少VAP的发病。防止口咽部分泌物吸入1.尽量避免使用抑制呼吸中枢的镇静剂、止咳剂2.胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。因此，对接受机械通气患者如无反指征取半卧位抬高30°~45°，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。防止口咽部分泌物吸入3.声门下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文献报道经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在3~15ml左右。应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率。气流冲击法•操作流程•1.两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连。•2.于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器（以患者潮气量2~3倍的通气量送气）。•3.同时，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器送气末将气囊充气。•4.再次吸引口鼻腔内分泌物，可反复操作2~3次，直到完全清除气囊上滞留物为止。•5.将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压25~30cmH2O。•操作要点•在患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，产生高流速大通气量送气。•气囊在大通气量送气同时放气，在送气末重新充气。改进营养支持治疗方法营养不良是发病的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防VAP发病的角度来看，肠道喂养方法优于全肠外营养。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。营养支持治疗注意问题1.喂养过程中提倡半卧位尽量减少误吸；2.用小号胃管小量持续喂养，避免返流，但这可能会使胃液pH值升高，反而增加发生VAP的危险。因此，为防止胃液pH的过度增高，喂养过程中可监测胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有条件可用酸化的食物喂养:3.可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。预防应激相关胃黏膜损伤正常胃腔内ｐＨ值保持在1～2，当胃腔内ｐＨ值大于此值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ2受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这3类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。但许多研究及Meta分析提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及Ｈ2受体拮抗剂相比，可显著降低早发性VAP的发生率。若需要防治应激性溃疡时应倡导优先选用硫糖铝。减少外源性感染近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医务人员在接触患者后手上所带病原菌的量可达100万~1亿，若不洗手极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP减少外源性感染措施在ICU，能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40％。为鼓励洗手，医院应提供方便的自来水装置及洗手的其它设备（如烘干器），并指导医务人员正确洗手。减少外源性感染措施2.共用器械的消毒灭菌污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5％～3.0％，部分与纤支镜消毒不彻底有关。近年曾有纤支镜检查引起肺结核交叉感染的报道，我国是结核病高发区，所以纤支镜的消毒方法应保证有效地杀灭结核杆菌。•纤维支气管镜的清洗要在专用的清洗槽内清洗消毒。减少外源性感染措施呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会。有研究发现两天或更长时间更换1次管道，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以2～7天更换一次为宜。但以上研究大多是在无肺部基础疾病的神经科患者中进行的，在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。减少外源性感染措施呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃～52℃之间为宜。减少外源性感染措施3.患者及病原体携带者的隔离呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对MRSA、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗的同时应予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。减少外源性感染措施4.将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护性隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防作用不显著。若结合SDD方法，预防效果可能更佳。由于费用昂贵，目前主要用于器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能缺陷的患者。合理应用抗菌药物4.全身性预防使用抗菌药物，除发热、白细胞增高，不常规使用•不要局部使用抗菌药物如庆大霉素+生理盐水定期向人工气道注入很普遍培训和监测对医务人员的教育培训、定期监测统计与反馈，有助于降低VAP的发生率•研究前沿和经验•美国护士协会推荐•抬高床头将患者的床头抬高30°~45°，以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。研究显示，抬高30°~45°床头的患者确诊VAP的占5%;而床头平放患者确诊VAP的占23%。结果显示，抬高床头后VAP发生率明显降低。抬高床头的另外一个好处是改善患者的通气功能，原因是床头抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有