血液净化感染控制安全 汪洋

哈尔滨医科大学第四临床医学院汪洋血液净化感染控制安全如何构建感控安全文化血液净化院感相关危险因素血液净化中应该关注的感控环节血液透析医院感染暴发事件2009年3月30日卫生部通报：山西省太原公交职工医院，47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性血液透析医院感染暴发事件血液透析医院感染暴发事件2009年11月安徽省某县医院发生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在医院治疗期间感染HCV，感染率为32.7%2009年12月，安徽省某医院进行血液透析77名患者39名HCV抗体阳性，其中15例确诊为医院感染医院感染后果严重血液透析医院感染暴发事件医院感染造成的损失增加病人的痛苦增加医疗护理工作的负担增加个人及医院和社会的经济负担造成不良的社会影响近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管作为治疗的通路血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率增多近年来我国血液透析(HD)患者日益增加，有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，仅次于心血管疾病感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。血液净化医院感染相关危险因素血液净化医院感染相关危险因素患者自身的因素建筑布局不合理医院感染管理制度不健全医源性因素环境及透析因素血液净化医院感染相关危险因素患者自身的因素原发基础疾病，病程长机体营养不良，消瘦、体力不佳，贫血加重低蛋白血症免疫功能低下长期反复穿刺血管频繁的血液暴露其他（维生素B6的缺乏等）血液净化医院感染相关危险因素建筑布局不合理各功能室（区）混用或交叉三区划分不清诊疗面积不足血液净化医院感染相关危险因素医院感染管理制度不健全标准操作流程和工作流程未建立质量控制体系不健全（普遍）管理制度未落实，医务人员职责不清医院感染监测不到位：无记录监督不力，执行力差血液净化医院感染相关危险因素医源性因素医院及医务人员对医院感染的防范意识欠缺，有法不依；医务人员医院感染防控知识欠缺医务人员手卫生依从性差医务人员未按“标准预防”措施执行未严格无菌操作传染病人未专区专机乙肝、丙肝患者血液透析器复用血液净化医院感染相关危险因素环境及透析因素透析用水污染透析患者的血液、体液污染透析机面板透析器复用不规范透析机及管路消毒不严格透析机消毒液不合格血液净化中应该关注的环节血液净化中应该关注的环节合理的建筑布局医务人员的医院感染意识及培训医务人员的手卫生治疗物品准备及转运透析液配置监测及管理透析用水的监测及管理空气、物体表面及透析机的消毒医务人员的职业安全管理合理的建筑布局分为清洁区、半清洁区、污染区清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理等合理的建筑布局每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，每个透析单元使用面积不小于3.2平方米，单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要，一般不小于0.8米。每个透析单元设手消毒剂。三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机。应配置个人防护用品、洗手设施及手消毒剂。水处理间应保持干燥，水、电分开，面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上。合理的建筑布局透析治疗室应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。合理的建筑布局应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。血液净化中应该关注的环节合理的建筑布局医务人员的医院感染意识及培训医务人员的手卫生治疗物品准备及转运透析液配置监测及管理透析用水的监测及管理空气、物体表面及透析机的消毒医务人员的职业安全管理医务人员的医院感染意识及培训医务人员的医院感染意识薄弱医务人员数量不够，缺乏专业培训医务人员缺乏继续教育和培训医务人员职业防护意识差血液净化室（中心）管理规程为了加强透析室的管理，各透析室（中心）应遵循国家管理规程，也可在此基础上结合本单位具体情况，制定更详细的各项规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。血液净化室（中心）管理规程常规筛查感染病人首次透析患者或其它中心转入患者必须在治疗前进行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相关检查:-HBV抗原阳性应进一步查HBV-DNA及肝功能-HCV抗体阳性应进一步查HCV-RNA及肝功能-保留原始记录,登记患者检查结果.签署透析治疗和/或透析器复用知情同意书建立患者档案,排班表,病历,相关文件应有乙肝,丙肝患者明确标识血液净化室（中心）管理规程传染病患者的隔离血液透析室应设有隔离透析治疗间或者治疗独立的隔离透析区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作治疗车、手消毒剂。血液净化室（中心）管理规程护理人员应相对固定，护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。工作人员执行标准预防技术。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、透析机等应有标识。建议HIV阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透析。血液净化室（中心）管理规程血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防透析中心应采取充分措施预防血源传播性疾病，具体措施应包括：每次治疗结束后应对机器、仪器及物品表面进行清洁消毒。避免患者间共用物品。注意手的清洁消毒并经常更换手套。使用防护面具或眼镜。HBV感染患者应在隔离间及固定透析机上进行透析治疗。除了一般性预防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建议HCV感染患者应在隔离间由专人操作进行透析治疗。血液净化中应该关注的环节合理的建筑布局医务人员的医院感染意识及培训医务人员的手卫生治疗物品准备及转运透析液配置监测及管理透析用水的监测及管理空气、物体表面及透析机的消毒医务人员的职业安全管理手卫生---国际关注的最重要的感染控制措施USA率先制定了“手卫生指南”。WHO已在2005年10月10日也正式颁布了“手卫生指南”。我国“医务人员手卫生规范”今年12月1日实施。医务人员的手卫生应在治疗区域内设置医务人员手卫生设备，包括流动水、非手接触式水龙头、清洁剂、干手物品或设施。医务人员的手卫生洗手与卫生手消毒应遵循的原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。医务人员的手卫生医务人员的手卫生工作人员在操作中应严格遵守《医务人员手卫生规范》要求：在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手；在接触患者或透析单元内可能被污染物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。医务人员的手卫生在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。重要的手卫生时刻医务人员的手卫生血液净化中应该关注的环节合理的建筑布局医务人员的医院感染意识及培训医务人员的手卫生治疗物品准备及转运透析液配置监测及管理透析用水的监测及管理空气、物体表面及透析机的消毒医务人员的职业安全管理治疗物品准备及转运护士在治疗室(透析准备间)准备治疗物品,并将所需物品放入治疗车,带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用不能将传染病区患者的物品带入非传染病区不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管血液净化中应该关注的环节合理的建筑布局医务人员的医院感染意识及培训医务人员的手卫生治疗物品准备及转运透析液配置监测及管理透析用水的监测及管理空气、物体表面及透析机的消毒医务人员的职业安全管理透析液配置监测及管理透析液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班消毒1次。透析液配制桶应标明容量刻度，保持配制桶和容器清洁，定期消毒。透析液配制桶滤芯每周至少更换1次。浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。容器用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。配制人员应为经过培训的血透室护士或技术员，应做好配制记录，并有专人核查登记。透析液配置监测及管理透析液应符合《血液透析及相关治疗用浓缩物》要求。细菌培养应每月1次，要求细菌数＜100cfu/ml；透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜0.5EU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。血液净化中应该关注的环节合理的建筑布局医务人员的医院感染意识及培训医务人员的手卫生治疗物品准备及转运透析液配置监测及管理透析用水的监测及管理空气、物体表面及透析机的消毒医务人员的职业安全管理透析用水的监测及管理水处理系统的运行和保养水处理间应保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。水处理设备应有国家食品药品监督管理局颁发有效证件等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的产水量、水质电导度等。水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。透析水处理系统的消毒方法、消毒程序、产水量/小时等应符合生产厂家要求。每天应对水处理设备进行维护与保养，确保透析供水安全。水处理系统砂滤罐碳滤器软水器反渗机透析机透析用水的监测及管理水处理流程：自来水→加压泵→砂滤→炭滤→软化→纱滤→反渗→储水箱？→输送泵→紫外线杀菌装置→血液透析机；血液透析患者每周使用300～450L的透析液，理想的透析用水必须符合国际AAMI标准。水质监测指标：电导率、硬度、游离氯、细菌培养、内毒素、化学污染物。透析用水的监测及管理欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）指南4.1：水处理系统：透析用水应符合欧洲药典的最低标准。强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。指南4.2：水处理系统技术设计：水处理系统应包括前级处理单