血液净化抗凝技术

血液净化的抗凝技术空军总医院肾病科高卓抗凝剂不足：循环管路凝血，透析效率降低，血液丢失；抗凝剂过量：透中、透后出血风险血透时需使用抗凝剂预防体外循环管路的凝血合理抗凝是透析成功的保证抗凝是血液净化顺利进行的保证天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临床使用。直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。没有合适的抗凝方法曾经是早期血液透析进展的一大障碍。过去的研究者曾经尝试过多种的抗凝办法。随着时代发展，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类、制剂、使用方法等）都取得了较大进展标准肝素抗凝法标准肝素又称未分段肝素（Unfragnatedhaperin,UFH），是一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa和FIIa等。Standardheparinanticoagulation肝素抗凝是常规透析和CRRT中最常用的抗凝方法IIIIIIIaXa凝血过程中的凝血酶XIII表面激活磷脂表面纤维形成IIa血小板活化、聚集Ca++Ca++VIII,,V凝血原理标准肝素抗凝常用的方法持续肝素化法间歇肝素化法小剂量肝素化法局部肝素化无肝素治疗持续给药法体内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素按50U/kg（2000~3000U），由内瘘静脉端一次性注入。维持用药：肝素量10~30U/kg/h（500U~2000U/h），由静脉端持续滴注。必要时应随时监测凝血指标透析结束前30~60分钟停止给药。间歇给药法体内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素3000~4000U，由内瘘静脉端一次性注入。剂量按75U/kg。维持用药：首剂后约1~2小时，当ACT延长至1.5倍时，由静脉端注入肝素1000~2000U。之后根据每半小时复查ACT的结果，追加肝素，500~1500U/30min。持续给药法较间歇给药法并发症少肝素剂量调整依据肝素药物动力学测算结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的理想剂量。此方法计算繁琐。一般根据经验值给予首剂50U/kg。然后在首剂给予后3~5分钟可监测APTT或ACT，根据结果调整用量，一般使其结果延长至基础值的1.5~2倍（180%）。计算原则：肝素使用量与APTT或ACT的延长值成正比。小剂量肝素抗凝法适用于中、低危出血倾向首剂：可给予750U，3分钟后复查ACT或APTT，调整剂量使结果延长至基础值的140%。根据肝素剂量与APTT或ACT延长的时间成正比的规律来调整剂量。维持剂量：可予600U/h追加，根据复查凝血指标调整。局部肝素抗凝法适用于活动性出血、高危出血倾向者透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。首剂：2000U肝素，同时静脉端给予20mg鱼精蛋白。追加剂量：1000U/h，输液泵于静脉端持续输入鱼精蛋白，约10mg/h。如仅在下机后给予中和，则只需中和总肝素用量的一半。局部肝素化抗凝方法肝素由动脉端输入，鱼精蛋白由静脉回心端输入，保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用较轻微。最早由Maher提出，可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外还有反跳现象。有人认为缓慢、持续输注肝素和鱼精蛋白可减少上述不良反应。Regionalheparinization治疗中需监测APTT，分别从肝素输入点前和输入点后动脉端、鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化，每100U肝素需要鱼精蛋白从0.7～1.6mg不等（平均1mg）,须用中和试验调整。尚应注意鱼精蛋白的过敏反应。在一个小样本的临床试验中，10例高危出血患者，用该法抗凝仅1例并发出血，平均滤器使用寿命为41h。Dialyser/filter肝素输入点鱼精蛋白输入点反映体外肝素化程度反映体内肝素化程度反映肝素中和程度局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血液净化中有一定的应用价值，存在缺点：需要反复监测凝血指标以调整用量“反跳”问题反跳产生原因：鱼精蛋白用量不足细胞和组织破坏，释放肝素体外循环的低温促使肝素代谢减慢鱼精蛋白的代谢速度比肝素快，致使后期肝素浓度上升鱼精蛋白与其他非肝素物质结合鱼精蛋白渗出血管外间隙，经淋巴管和胸导管再逐渐进入血循环血浆酶促使肝素由鱼精蛋白-肝素复合物中释放。注意标准肝素对机体凝血机制的影响即使较低剂量的肝素,持续较长时间仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。注意标准肝素对机体凝血机制的影响VandeWetering等的研究显示,肝素抗凝维持APTT在45～55s时出血危险性上升3倍，而凝血酶原时间（ProthrombinTime,PT)则用来APTT在15～35s则有显著的凝血倾向,说明抗凝药剂量和出血并发症存在线性关系。评价患者的基础凝血功能。采用活化凝血时间（Activatedclottingtime,ACT）不够精确。常用滤器前激活的部分凝血酶原时间(ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT)延长1.5倍或ACT维持在200～250s作为抗凝剂量范围的指标。APTT只能反映抗IIa程度。患者血浆AT-III水平降低时更易发生肝素耐药。近年发现肝素抑制血小板功能甚微，却可促使血小板活性增强，肝素诱导的血小板板减少/血栓形成综合征（Heparininducedthrombocytopenia/thrombosissyndrome,HIT/HITTS），就是以血小板激活为主要的发病机理。伍用PGI2、噻氯吡啶、阿斯匹林等其它抗凝药，可能收到好的效果。注意标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素抗凝具有很多优点：同时标准肝素是混合物，存在许多差异性片断，导致药物结合率、清除率不同，以及其它问题：价格低廉使用方便鱼精蛋白可中和出血发生率高对血小板影响存在耐药问题药代动力学多变骨质疏松高脂血症脱发过敏反应无肝素抗凝法有活动性出血或有高度出血风险，禁忌应用肝素患者，需采用无抗凝剂透析。方法如下：Noanticoagulation肝素冲洗：用含肝素3000IU/L的生理盐水鱼虫管路和透析器，开始透析时放掉预冲液；血流量尽可能打高（250-300ml/min)；定时生理盐水冲洗管路和透析器。（15-30min）。无肝素抗凝法需注意事项：Noanticoagulation透析膜及透析器的选择不要同时在透析时输血或脂肪乳或其他粘稠的胶体注意滤器使用寿命可能缩短局部枸橼酸盐抗凝法钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。Regionalcitrateanticoogulation多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率RCA输注方法从动脉端输入枸橼酸钠(速率约3%～7%的血流量)，或按浓度配入置换液制成含枸橼酸的前稀释置换液。从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含钙透析液，或按一定钙/镁浓度随后稀释液置换液输入。RCA注意事项输注速度应根据血流量进行调整（剂量匹配）为了避免出现代谢性碱中毒和高钠血症等，一般建议同时使用低钠和无碱基透析液。在使用局部枸橼酸盐抗凝法时，须监测血总钙、游离钙、血气等。优点：局部枸橼酸抗凝法的优点包括滤器有效使用时间较长、无全身抗凝作用等、血流量不需太大；研究发现，局部枸橼酸抗凝（RCA）方法与常规肝素抗凝法比较，具有较高的尿素清除率和较长的滤器使用寿命，出血发生率明显减少。缺点:需要两个输液泵；需监测血钙水平RCA优缺点肝素抗凝与RCA抗凝方法中滤器使用寿命的比较低分子量肝素抗凝法低分子量肝素阻断Xa因子的作用强于阻断IIa因子的作用,Xa/IIa为2-4:1。因为与血浆蛋白结合率低，半衰期更长（2-5小时），更易估计其在体内的分布与清除。Lowmolecularweightheparinanticoagulation抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。低分子量肝素特点由标准肝素提取分子量集中，约4000~6000d，常规血透清除极少半衰期显著高于标准肝素，T1/2是后者的8倍，约为2~5小时。生物利用度高（静脉、皮下给药，98%以上）抗凝作用理想，出血风险降低（安全、有效）ATIII五聚糖标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素抗凝机制UFHvsLMWH低分子肝素在血透中应用方法常规4小时透析时，可透前一次性注入。用量60~80U/kg（总量约为4000~5000U）。透析5小时以上时，2/3量可透前给入，1/3量在2.5小时给入。为避免一次性给药过大造成出血倾向，在某些情况下，可以使用追加的方式：首剂50U/kg，每小时追加10~30U/kg。追加剂量可以根据病情变化和监测情况进行调整。尽管出血情况少些，但仍有报道。剂量调整需用抗Xa因子水平来决定，而APTT无效。安全起见，建议监测anti-Xa活性(目标0.25–0.35U/ml)，但在临床上广泛开展尚有难度。不利之处：半衰期长导致代谢减慢；不能用鱼精蛋白充分中和；监测手段较复杂等等。优点：低分子量肝素可能减少出血风险；对血小板、脂代谢影响较小。近年来在血液净化中的应用越来越多23肝素对血透患者脂代谢的影响UFHvsLMWHTG与Ch水平在使用LMWH后有所减低，但重新使用标准肝素后又恢复上升抗凝的新思路直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂，比如重组水蛭素（Recombinanthirudin）、阿加曲班（Argatroban）等。凝血酶是凝血反应中起核心作用的丝氨酸蛋白酶：它水解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体；激活凝血因子XⅢ；促进纤维蛋白交联形成稳定血栓的共价结构。同时，凝血酶激活凝血因子V、Ⅷ；激活血小板，促进血小板聚集和颗粒释放。Direct-actingthrombininhibitor，DTI重组水蛭素（recombinant-hirudin）分子量6980d，半衰期60-100min，无尿患者延长至50小时。能够不可逆的抑制游离或结合的凝血酶，与肝素/PF4无交叉反应。存在问题：使用数日后可产生抗体，影响疗效。用APTT不能很好反应剂量，应采用蛇酶活化的凝血时间，Ecarinclottingtime(ECT)。存在过敏反应。剂量较难掌握理想，小规模临床发现，连续输注会引起出血比例增加，间断给入则减短滤器寿命。阿加曲班（argatroban）阿加曲班是由L一精氨酸衍化而成的小分子化合物，结构式包含精氨酸、哌啶、喹啉的三脚架结构。与凝血酶的活性部位呈立体性结合，快速、选择性、可逆性的阻断凝血酶的催化位点及非极性区，从而抑制凝血酶导致纤维蛋白生成、血小板聚集以及血管收缩。阿加曲班80年代最早在日本使用，2004年获得美国FDA批准，成为HITTS治疗的首选。诺保思泰（进口）、达贝（国产）均属此类药品。对已与陈旧凝块结合的凝血酶抑制作用较强。由肝代谢，半衰期大约在l8～40min之间。不论有无负荷剂量，阿加曲班对APTT和ACT呈现剂量、浓度依赖性影响。实现短暂效应，达峰时间1～3h。停用后APTT和ACT的值迅速回到基础值。血液净化中影响抗凝效果的因素尿毒症患者的凝血状态正常的凝血机制可由血管血管因素、纤溶