血液净化治疗

CRRT万州区人民医院ICU黄伟CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗血液净化的基本概念就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。持续血液净化模式中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH连续性动静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性静静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量血液透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性血浆滤过吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过highvolumehemodiafiltrationHVHF日间连续性肾脏替代治疗day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT肾小球滤过功能：血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能：原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收肾小管向原尿分泌H＋、NH4+肾脏内分泌功能：分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：不能模仿，可外源性加用持续静脉-静脉血液滤过原理•Albumin白蛋白(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”分子量MolecularWeight肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。分子/溶质转运机理•弥散作用浓度差（小中分子）•对流作用跨膜压（中分子）•吸附作用膜的化学亲和力、面积（大分子）液体/溶液转运机理•超滤作用Ultrafiltration溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域弥散作用转为CRRT模式——透析影响弥散作用的因素1.血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性因压力梯度差做成的液体移动】超滤作用正压负压影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)溶质隨水流移动,“溶剂拖移”与超滤连在一起对流作用清除溶质影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。吸附作用有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)•发生在膜表面的吸附•如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层份子粘附在膜的表面或深层活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物CVVH持续静静脉血液滤过置换液动脉静脉废液CVVHD连续性静静脉血液透析动脉静脉废液t透析液CVVHDFPRISMAS动脉静脉置换液废液透析液CRRT的优点•血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况•溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点•清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子•营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的缺点•需要连续抗凝•间断治疗可能降低疗效•可能将有益物质同时滤出•能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物•费用较高CRRT并发症•技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT并发症•临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失CRRT病理生理指针•液体过负荷-保持水平衡•代谢产物堆积（氮质血症）——清除代谢产物•严重的酸碱失衡——恢复酸碱失衡•严重的电解质紊乱——恢复电解质紊乱•容量治疗受限——营养支持，补充胶体•严重的组织器官水肿•炎症反应——清除或吸附炎症介质•中毒——清除毒物或药物•恶性高热——降温CRRT临床指针•血流动力学不稳定的ARF•严重的SIRS——重度胰腺炎，烧伤•重症感染和感染性休克•MODS与ARDS•水中毒与急性肺水肿•顽固性心衰•中毒•恶性高热•容量治疗受限的ARF血管通路的建立股静脉•操作简单•血流量充分•并发症少•适用于气管切开病人导管的选择：＞20cm治疗参数的设置和调整置换途径:前置换后置换置换液滤过液前稀释后稀释治疗参数的设置和调整置换途径前稀释：效率低，不易发生凝血后稀释：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器血流量从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min治疗参数的设置和调整置换液流量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除根据血流量和治疗的需要来决定1、治疗目的2、代谢状态3、营养支持的需求4、心血管状态以5、血管通路和血流量状况6、有效治疗时间治疗参数的设置和调整前稀释时要低于血流量的50%后稀释时要低于血流量的20%～30%1-3L/h，HVHF可达6L/h治疗参数的设置和调整超滤率液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根据患者实际情况来决定：治疗目的液体平衡血流动力学器官功能组织灌注量治疗参数的设置和调整抗凝剂的使用应用目标保证净化治疗正常进行避免出血的并发症最小剂量肝素•分子量：12,000-15,000(6,000to40,000)Da；•蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min。肝素－－作用机理凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIa肝素×1000×2000肝素辅助因子II抗凝血酶III抗凝BPC黏附，积聚,释放出血1.出血:肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。3.高血钾、瘙痒、血脂异常。肝素－－副作用肝素用量－－监测检测项目正常值体外循环活化部分凝血酶时间APTT25-44s延长1.5—2.5倍首剂：0.5~1mg/kg。追加：0.25mg/kg.h。最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。肝素－－在HD、CVVH中的应用(凝血功能正常)低分子肝素•分子量：4000-6000Da；•半衰期约4小时；•生物利用度约98%。1.抑制第Xa因子;2.对凝血酶的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。低分子肝素－－作用机理1.HD,CVVH首剂：20~50IU/kg。追加：10~20IU/kg.H。2.PE（血浆置换）单剂：0.01ml/kg;100IU/kg低分子肝素－－体外循环用法CRRT时凝血状况评估1.跨膜压TMP、滤前压；2.回输压(静脉压)；3.冲管时滤器中空纤维颜色；4.穿刺部位渗血情况；5.注射、抽血部位止血难易；6.全等；8.APTT身皮肤出血、血痰、神志；7.原发病/ACT。1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素0.1-0.2mg/kg;2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m×2.5分钟，心功能好的可血泵100ml/m×2分钟)3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整)4.CRRT模式：HDCVVHPEHP5.血泵流速：6.TMP与回输压：7.APTT等。CRRT过程中抗凝剂的用量调整1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保证封管液全部抽出；3.肝素生理盐水1mg:1ml；4.用量准确；5.回血前30分钟停止使用肝素；6.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、即刻鱼精蛋白中和。CRRT过程中防治抗凝剂过量1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.首剂量、维持量准确应用；3.血泵速度尽可能快(250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP200mmHg；6.尽量不同时用脂肪乳剂(得普利麻)。CRRT过程中防治凝血1.及时记录CRRT表，TMP增高找原因；2.加快血泵流速；3.缩短冲管间隔；4.肝素一次性推注3-5mg、or增加维持量；5.减慢置换液、PBP液or脱水速度；6.更换滤器。TMP的观察与处理血管通路封管封管液：肝素钠2ml+NS2ml封管法：NS5ml脉冲推注→封管液0.8~1.2ml(q.d)启用：抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→堵管防治1.封管：q.d；抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→NS5ml脉冲推注→封管液2.维护：不用血透导管输液；3.补救：尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留20～30min再抽出。血栓普通肝素：预冲:5000-10000u加入预冲液中，预冲完排出首剂:20～40U/kg，动脉端加入维持量：5～15U/(h·kg)，持续推注监测：有效性：滤器后ACT140-18sAPTT100-140s安全性：体内血APTT35-45s1mg鱼精蛋白：100u普通肝素抗凝剂的使用低分子肝素：无出血倾向抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，PLT基本正常APTT、PT和INR轻度延长具有潜在出血风险抗凝剂的使用低分子肝素：长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病INR较低、D-DI升高，抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上低分子肝素5000U，每日2次皮下注射，CRRT时不抗凝抗凝剂的使用局部枸橼酸钠抗凝：枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂不影响体内凝血，单纯体外抗凝无钙、无碱、低钠置换液依据血流量调整输入剂量监测滤器、体内的钙离子浓度、APTT，以此调整枸橼酸钠和氯化钙的剂量抗凝剂的使用大量蛋白尿，抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失，导致抗凝血酶Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ活性低于50%时，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症抗凝剂的使用治疗过程中的监测监测：生命体征血流动力学内环境：水、电解质、酸