肾性高血压的超声诊断

无锡二院超声科冯军肾性高血压的超声诊断肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压肾性高血压的分类多继发于慢性肾病，发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降等症状。二维超声表现：肾脏缩小，肾皮质回声增强，肾皮、髓质分界不清，整个肾脏成为一团均匀中等回声肿物，看不到正常肾脏结构。肾实质性高血压CDFI：肾脏血流呈星点型或无血流型。PW：肾功能代偿期为高速低阻频谱；肾功能衰竭期为低速高阻频谱。肾实质性高血压肾血管性高血压最常见的病变是肾动脉狭窄，同时也是继发性高血压的最常见原因。病变部位多见于肾主动脉，也可发生于肾段动脉，甚至是副肾动脉，占所有高血压患者的1%—5%。肾血管性高血压内容提纲•肾动脉狭窄的临床基础•肾动脉的解剖•肾动脉狭窄的超声检查方法•肾动脉狭窄的诊断要点•大动脉炎：国内最常见的病因。病变累及动脉全层，以中膜最重；肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。•动脉粥样硬化：国外最常见病因，国内占第二位。老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。•纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3—远1/3段，常延及分支，青年多发，女多于男。•术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。•其它：肾动静脉瘘、肾动脉夹层、腹主动脉夹层、肾动脉先天发育不良。肾动脉狭窄的病因•发病年龄一般小于30岁或大于50岁，30岁以下者占78％。•顽固性高血压，以舒张压显著升高为特点，用药效果不佳。•长期高血压突然加剧或突发性高血压发展迅速，呈恶性高血压症状。•上腹部血管杂音，2/3病例可于上腹部、肾区或背部听到收缩期杂音，音调高，呈连续性。•是一种可治愈的高血压。肾动脉狭窄的临床表现肾动脉狭窄检查适宜人群•患有严重高血压的年轻人；•急速进展的高血压或恶性高血压患者；•尽管治疗方案恰当，但高血压仍难以控制的患者；•高血压伴有进行性肾功能不全的患者；•推测由于肾动脉狭窄导致肾功能不全及肾大小差异的患者。肾动脉狭窄是一种可以治愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，而且能保护受损的肾功能肾动脉多平第1~2腰椎间盘，在肠系膜上动脉起始段下方约1.5cm处。肾蒂的组成：肾盂、肾血管、神经和淋巴管。由前向后：肾静脉、肾动脉、肾盂由上向下：肾动脉、肾静脉、肾盂因此：肾动脉位于肾静脉的后上方肾动脉的解剖右肾动脉起于腹主动脉前侧方（10~11点处），经下腔静脉后方进入右肾门。左肾动脉起于腹主动脉左侧或左后方（3~4点处），沿左肾静脉后方直接进入左肾门。肾动脉起始部外径平均为4-7mm。肾动脉的解剖上段动脉前支前上段动脉前下段动脉下段动脉后支后段动脉肾动脉叶间动脉1弓状动脉2小叶间动脉3入球小动脉4肾小球5出球小动脉肾小管周围毛细血管丛肾小管肾动脉血管分支图肾动脉血管分支图肾动脉变异种类左侧副肾动脉—两支均起始于腹主动脉，右侧副肾动脉—起始于肾动脉主干。两支副肾动脉起始于腹主动脉肾动脉变异种类肾动脉变异种类•病人准备：空腹8-12小时•探头频率：3.5~5.5MHz•仪器：缩小彩色取样框，提高彩色敏感度；调节脉冲重复频率（PRF）•扫查切面：肾外段主要有腹正中横切、侧腰部冠状切、前腹肋间或肋缘下横切和经背部扫查肾动脉超声检查方法（一）腹正中横切——肾动脉主干1.体位仰卧位2.方法（1）首先纵切显示肠系膜上动脉起始部肾动脉超声检查方法（2）然后横切，探头向足侧滑行，在肠系膜上动脉起始部远侧1~2cm处、腹主动脉侧壁可显示双侧肾动脉开口。肾动脉超声检查方法小窍门：扫查右肾动脉开口时，探头左低右高倾斜5-10度。肾动脉超声检查方法肾动脉超声检查方法小窍门：扫查左肾动脉开口时，探头左高右低倾斜5度。肾动脉超声检查方法（二）侧腰部冠状切—右肾动脉主干及肾内动脉分支1.体位左侧卧位2.方法探头置于右腋前、中或后线肋间或第十二浮肋下，取冠状切面利用肾脏本身作透声窗来显示右侧肾动脉。肾动脉超声检查方法右肋缘下斜切，利用下腔静脉为声窗显示右肾动脉横断面，然后探头旋转90度显示其长轴肾动脉超声检查方法（二）侧腰部冠状切—左肾动脉主干及肾内动脉分支1.体位右侧卧位2.方法探头置于左腋前、中或后线肋间或第十二浮肋下，取冠状切面利用肾脏本身作透声窗来显示左侧肾动脉。腹正中斜切，利用腹主动脉为声窗显示左肾动脉横断面，然后探头旋转90度显示其长轴肾动脉超声检查方法左冠状位两侧肾动脉起始段右冠状位两侧肾动脉起始段肾动脉超声检查方法（二）侧腰部冠状切—显示两侧肾动脉主干肾动脉超声检查方法（三）前腹肋间或肋缘下横切——右肾动脉1.体位左侧卧位或仰卧位。（1）嘱病人深吸气后屏气，探头横向置于右前腹肋间或肋缘下，声束指向正后方、后上方或后下方。（2）在下移的肝脏后方寻找右肾静脉和下腔静脉，在这些静脉后方寻找右肾动脉长轴和腹主动脉横断面肾动脉超声检查方法（四）经背部扫查（少用）——肾动脉主干1.体位：俯卧位2.方法：脊柱两侧，矢状长轴、横断面肾动脉超声检查方法肾内动脉—从侧方检查检查肾内动脉（肾动脉的各级分支）患者侧卧，探头置于侧方，尽量减小探头与肾脏的距离多普勒角应30度用彩色多普勒血流来帮助角度校正肾动脉超声扫查步骤（一）腹主动脉常规观察腹主动脉管壁和管腔血流情况。在腹主动脉纵切图上肠系膜上动脉起始部远侧1cm处测量腹主动脉PSV，用于计算肾动脉与腹主动脉PSV比值（RAR）。胸、腹主动脉狭窄影响肾动脉血流，而且动脉粥样硬化和多发性大动脉炎可同时累及腹主动脉和肾动脉，因而了解腹主动脉的相关状况有助于肾动脉疾病的诊断。（二）肾动脉肾外段采用前述扫查切面检查主、副肾动脉主干及位于肾外的初级分支。采用灰阶超声确定肾动脉位置，观察肾动脉结构。观察管腔内血流信号充盈和湍流情况，清晰显示者可测量彩色血流束宽度。测量近、中、远段肾动脉血流参数（PSV、舒张末期流速、阻力指数）。肾动脉超声扫查步骤（三）肾脏和肾内动脉测量肾脏大小和观察其结构。观察肾内动脉血流信号的分布状况，寻找有无较大动脉分支狭窄。测量段动脉或叶间动脉血流参数：PSV、RI、AT。肾动脉超声扫查步骤正常肾动脉超声表现肾动脉正常声像图肾动脉内径：４～７ｍｍ，左肾动脉发出部位稍高于右肾动脉。CDFI：各级管腔内血流充盈均匀，无紊乱血流。多能够清晰辨认肾内各级动脉。部分人肾动脉走行弯曲，弯曲处血流信号稍紊乱。正常肾动脉超声表现肾动脉正常声像图肾主动脉：收缩期快速上升，下降支较慢，舒张期为正向血流，且占据整个舒张期。在收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹。一般肾动脉峰值流速（PSV）＜100cm/s，阻力指数（RI）为0.55-0.7，收缩早期加速时间（AT）0.07s，加速度（AC）3m/s2。正常肾动脉超声表现收缩期频谱呈双峰：峰1峰2收缩晚期波峰缺乏收缩期频谱呈双峰：峰1峰2收缩早期波峰缺乏正常肾动脉频谱形态类型正常肾动脉超声表现肾动脉AT测量方法A：频谱仅有收缩早期波峰，“+”处为AT和AC的测量点；B：频谱呈双峰，第一峰大于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点。正常肾动脉超声表现肾动脉AT测量方法C：频谱呈双峰，第一峰小于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点；D：频谱仅有顺应性波峰，左侧AT和AC测量点的建立正确。肾动脉狭窄病因多指肾主动脉狭窄，也可发生在段动脉。高血压病人中由肾动脉狭窄引起的约占1-5％。肾动脉狭窄多发生在一侧肾脏。肾动脉狭窄（RENALARTERTYSTENOSIS，RAS）常见病因动脉粥样硬化纤维肌肉增生多发性大动脉炎年龄和性别老年男性青年女性青年女性部位起始处中或远段近段双侧或单侧双单双声像图特点钙化斑块管壁增厚管壁增厚其他动脉的支持证据合并腹主动脉硬化无异常发现头臂干或腹主动脉炎性改变肾动脉狭窄超声表现•二维超声：患侧肾脏体积缩小，长径9cm，或较健侧肾脏小1.5~2cm•CDFI:狭窄段及近狭窄远端肾动脉呈杂色血流,轻者肾内血流无明显改变；重度狭窄者肾内血流明显减少•PW：肾动脉狭窄段及其下游频谱呈毛刺状，频谱充填，流速增快，阻力增大肾动脉狭窄超声表现肾动脉狭窄患者，狭窄下端血流频谱呈明显毛刺状，杂乱且幅度较大。肾动脉走行弯曲患者，血流频谱呈轻微毛刺状肾动脉狭窄超声表现•内径减少50%的RAS：肾动脉湍流处PSV150cm/s；•内径减少60%的RAS：肾动脉湍流处PSV180cm/s，RAR3.5。（RAR=肾动脉狭窄处PSV/腹主动脉PSV，正常为1:1）。•内径减少70%的RAS：小慢波，收缩早期加速时间（AT）≥0.07s，收缩早期加速度（AC）3m/s2或双侧RI差异5%(适合单侧狭窄者)。•肾动脉闭塞诊断标准：肾动脉主干既无血流信号也不能探及动脉频谱，肾脏长径8cm往往提示肾动脉慢性闭塞。RAS超声诊断标准肾动脉狭窄超声表现•1986Kohler肾动脉狭窄处PSV/腹主动脉PSVRAR≧3.5•Hoffmann肾动脉收缩期最大血流速度PSV≧180cm/s•1996李建初PSV180cm/s、RAR2.0•秦卫等：PSV≧150cm/s、RAR2.2是提示狭窄度≧50%的指标，而叶间动脉AT0.07S时提示存在75%以上的肾动脉狭窄。•2002年美国肾血管重建术临床试验指南可以使用彩色多谱勒作为诊断肾动脉狭窄的手段RAS超声诊断标准（狭窄60%）肾动脉狭窄超声表现异常频谱之“小慢波”收缩期血液缓慢充盈，表现为加速时间（AT）延迟，加速度（AC）减小，RI降低。小慢波存在，常常可以反映其上游动脉存在重度狭窄。肾动脉狭窄病例肾动脉狭窄病例肾动脉狭窄病例左肾动脉狭窄肾动脉狭窄病例右肾动脉狭窄肾动脉狭窄病例肾动脉肌纤维发育不良肾动脉中段处较大范围狭窄，呈“串珠状”改变。超声造影在肾动脉狭窄诊断中的应用•超声造影又称声学造影(acousticcontrast)、对比增强超声（Contrast-enhancedUltrasound,CEUS），是利用造影剂微泡使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。•通过静脉注射超声造影剂后，能够大大增强超声对组织血流灌注的探测能力，正常及病变组织的细微血管结构能够被清晰显示，从而提供重要的诊断信息。超声造影在肾动脉狭窄诊断中的应用肾动脉其它病变——肾动脉瘤•发生部位：主干分叉处、肾实质•分类：肾外、肾内•原因：动脉硬化、纤维肌发育不良、外伤/医源性•临床表现：一般无症状，部分病例有高血压、肾绞痛、血尿、季肋部疼痛、局部闻及杂音肾动脉其它病变——假性动脉瘤•有肾脏活检病史•提示：肾内囊性病变亦需要CDFI排除血管性疾病（肾动脉瘤或动静脉瘘）肾动脉其它病变——肾动静脉瘘•病因：肿瘤、创伤、炎症、动脉硬化、先天性病变•临床表现：血尿、高血压、腰部闻及连续性杂音•声像图：肾实质内细小动静脉：无回声区内紊乱血流，动脉频谱或动静脉混叠肾外动静脉或肾内较大动静脉：供血动脉高速低阻；相关静脉明显扩张、动脉化。肾外的动静脉瘘大量分流引起肾内外静脉、下腔静脉广泛扩张。二维超声难以显示瘘口，CDFI瘘口处紊乱的血流。肾动脉其它病变——肾动静脉瘘频谱特征：高速、低阻、毛刺、无空窗肾动脉超声检查的注意事项•注意重点部位：肾动脉起始处和近心段•注重相关脏器：大小、回声、结构•多种扫查路径的结合应用：腹正中横切、侧腰部冠状切、肋间或肋缘下横切、经背侧•综合运用各种技术：二维，彩色多普勒，能量多普勒•着重关注几个指标：PSV、RAR、AT、AC肾动脉超声检查的注意事项•肾脏血流动力学改变受呼吸、心脏功能、血压与机体代谢等因素影响。•肾动脉直径狭窄小于60%时，肾动脉血流动力学改变不显著。•当主肾动脉未发现异常时，应注意寻找副肾动脉；主肾动脉闭塞时，由于侧支循环的建立，肾内可有血流，避免假阴性。小结•优越性：价格低廉，能提供生理和解剖信息，能对病灶的血流动力学变化、是否需要介入治疗进行判断和评估。•检查方法：直接法与间接法结合的方式，有效改善RAS的诊断效率。•要求：检查者