医务人员职业暴露与标准防护

医务人员职业暴露与标准防护一、职业暴露的定义二、职业暴露的危险三、职业暴露的预防四、职业暴露后处理职业暴露职业暴露是指因职业关系暴露在某种危险因素中，有感染或引发某种疾病潜在危险的情况。医学职业暴露的常见危害职业暴露危害生物性危害化学性危害物理性危害人员：医务人员以及有关工作人员情景：在从事临床医疗及相关工作的过程中途径：暴露于某种传染源的情况•血源性传染病感染或携带者的血液、体液污染了破损皮肤或黏膜•被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤•吸入具有感染性的气溶胶•直接接触了传染性物质（一）防护意识淡薄（二）针、刀刺伤与割伤（三）皮肤粘膜暴露（四）空气污染（五）其它相关因素1、接触的病原未知2、接触的途径多（1）直接接触（2）间接接触（3）飞沫传播（4）空气传播（5）消化道传播（6）血液、体液传播•（1）呼吸道传播（流感病毒、结核杆菌、脑膜炎双球菌、SARS）•（2）消化道传播（甲肝、戊肝、沙门氏菌、志贺氏菌、轮状病毒、诺如病毒等肠道病毒）•（3）血液传播（HBV、HCV、HIV、梅毒等）•（4）接触传播（流行性角膜炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、金黄色葡萄球菌、A组链球菌）•艾滋病感染人数超过100万人•性病每年递增15%•结核病患者约500万人（世界第二位），传染性肺结核病人200万人•乙型肝炎病毒感染率达我国人口的7.8%，乙肝病毒携带者占世界总数的1/3•急性丙型肝炎数据库资料显示：15%的急性HCV感染是由医疗操作所导致，另外的13%则因针刺而引起，医务人员HCV的总感染率为2.5%，远远高于普通人群的感染率0.43%每天有大量病人接受静脉输液治疗和各种侵入性操作、手术治疗。以许你就是这项技术的执行者。随着各项技术的执行，无形中也增加了由血液暴露引起的血源性疾病感染的机会。每天你所接触的大量病人，以及你数以百次可能的被血液感染的潜在危险，其严重后果是什么？你想过吗？每30秒钟，在你和你的同行中便会发生一次职业暴露。每30秒钟，便有一名医护人员被污染的针头扎伤。每30秒钟一次也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生。目前已经知道血液载体超过20种。自有医护工作以来，医护人员就不经意地暴露在这些病原菌地威胁之下。有记载的血传性医源性感染1984年，美国首例报道医务人员感染HIV1987年，Italy首例ICU护士感染HIV1992年，美国Linda被留置针扎伤HIV1998年，报道感染HIV＋HCV2003年，报道实验室感染HIV＋HCV•2002.11～2003.6，一场突如其来的重大灾难：传染性非典型性肺炎（SARS）在我国局部地区出现暴发流行。内地诊断SARS病例5326例，其中医务人员1002例。死亡病例中约30%是医务人员。•卫生部正式公布医务人员感染率为18.38%（天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%）。•北京医务人员中SARS感染，护士占48.8%。•医务人员常见的医院感染•医院内传播和医务人员的感染•血源性感染•不安全注射•不安全输血•针刺伤与锐器伤医务人员职业暴露的现状●血源性病原体职业暴露可能导致疾病有：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。经血液传播的感染性疾病经血液传播疾病的职业感染途径针刺、锐器伤粘膜或破损的皮肤具有传染性血液、体液皮肤粘膜损伤直接接触血源感染性疾病针刺58.4%皮损22.7%黏膜污染11.2%割伤7.7%•未遵守标准预防的原则•工作中的不慎误伤•保护屏障的完整性遭到破坏•非安全注射•医疗废弃物的处理•职业暴露中锐器伤的发生几率最高•是医疗操作中最常见职业暴露•锐器伤是导致血源性疾病的感染血液传染重要途径。•所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险•所有诊疗过程均具有潜在危险性，其中以锐器误伤最为常见•针刺伤刀割伤其它锐器•WHO估计，全球每年12亿次注射量，其中10%为免疫接种，90%为治疗性注射•有研究表明在一次性锐器误伤的调查中40%的受检者有过注射针头误伤史•另一份国内护士的调查显示：75%担心工作中被刺伤；96%被刺伤过含病毒浓度高的体液:血液、血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水、胸腹腔积液、脑脊液、滑膜液。含病毒浓度低的体液:唾液、鼻腔分泌物、母乳汗液、泪液、尿液、粪便危险体液职业暴露的危险概率医务人员因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：HBV：6%—30%；HCV：3%—10%，HIV：0.33%，•病毒平均天数范围(天)•HIV4530--90•HCV6638--94•HBV5624--128世界卫生组织推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他（她）是HIV抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。其基本特点：1、HIV潜伏期长，不易被发现；2、艾滋病症状多样，易误诊；3、大多数感染者是隐匿的，不易发现（主要原因）；4、社会不接受，病人不愿主动告诉医生。你知道病人是否感染？—冰山图不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。10-15%AIDS明确诊断85-90%AIDS感染者未被诊断标准预防措施手卫生：洗手和手消毒是预防感染最简单、最有效、最重要的技术戴手套：接触病人渗出物、血液时，必须戴手套适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿具有防渗性能的隔离衣或围裙；处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施•1、隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。•2、防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。•3、隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。将输液导管与无针系统连接医务人员避免意外事故方法整个过程中应从容不迫使用真空采血系统如患者抵抗或慌张，可寻求帮助洗手、带手套在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递禁止将针头放置在床边、小车顶部医务人员避免意外事故方法使用后，应立即丢入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置尖锐物收集箱应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头无论什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。把用过的注射器放到专门的容器中，统一处理。勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。认识（Reconnition）——认清你该做什么，有备无患重复（Repetition）——正确、熟练、反复地操练强化（Reinforcement）——在例行操作中反复强化，使习惯成自然血源性职业暴露后的处理锐器伤后处理流程图医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤预防用药冲洗消毒向主管部门报告并填写职业暴露表定期追踪风险评估清洗：迅速、敏捷地按常规脱去手套，健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，禁止进行伤口的局部挤压。在流动水下清洗伤口10分钟以上；用洗手液和流动水清洗污染的皮肤；粘膜的暴露以流动水或生理盐水反复冲洗干净。（眼睛受到血液喷溅，用生理盐水冲洗）。消毒：用消毒液，进行伤口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。必要时包扎伤口。局部处理报告与记录发生职业暴露报告护士长、科主任、科内质控医生、质控护士医院感染管理科填写锐器伤登记报告表组织评估风险医务科报告记录内容1、暴露人个人资料2、时间、地点、经过3、暴露方式与经过4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）5、污染物名称（血、体液、培养液等）6、损伤器具类型7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；根据暴露级别及暴露原的病毒载量，选用预防方案。暴露于HIVHIV职业暴露后的风险评估•经破损皮肤暴露：0.33%（0.2%~0.5%）•经污染针头剌伤：0.33%•经粘膜暴露：0.09%（0.006%~0.5%）医务人员发生HIV职业暴露后，风险评估的步骤：1、暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位等分三级；2、暴露源分级：病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。3、确定是否实施预防性用药方案。医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）2004.6工作中有何增加感染危险性的暴露因素?受损的伤口较深接触污染血液的量多空心针头刺伤比实心针头的危险性大造成伤口的器械上有可以见到的血液器械曾置于患者的动、静脉血管内体液离开身体的时间越短，危险性越大无保护接触患者血液时间较长晚期患者或患者病毒载量较高•一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品，暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短•二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品，暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源剌伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为皮肤擦伤或针剌伤（非大型空心针或深部穿剌针）•三级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品，暴露类型为暴露源剌伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液•低传染性：病毒水平低、无症状或高CD4+水平•高传染性：病毒水平高、AIDS晚期、原发性HIV感染、低CD4+水平•暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明暴露物是否体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械是否其他污染物血液或含血液体不需PEP暴露类型粘膜或可疑损伤的皮肤只粘染完整的皮肤剌、割伤皮肤不需PEP暴露量量小、暴露时间短量大、暴露时间长一级暴露二级暴露危险度低危如：表皮擦伤、针剌等高危如：伤品较深、器械上可见血液等二级暴露三级暴露步骤1：确定暴露级别暴露源的HIV情况如何HIV阴性无需PEPHIV阳性暴露源不明暴露源的HIV滴度低（无症状、CD4+计数高）暴露源的HIV滴度高（有症状、CD4+计数低）HIV暴露级别1（轻度）HIV暴露级别2（重度）暴露源级别不明暴露途径暴露程度暴露源HIV阳性（低传染性）HIV阳性（高传染性）HIV感染状态不明暴露源不明不完整皮肤或粘膜暴露暴露量较少（一级）基本用药基本用药通常不进行预防用药通常不进行预防用药暴露量较多（二级）基本用药强化用药通常不进行预防，对于暴露源存在HIV感染风险时采取基本用药方案通常不进行预防，对于有可能暴露于HIV感染者时采取基本用药方案皮肤损伤暴露暴露量较少（二级）基本用药强化用药通常不进行预防，如暴露源来源于HIV高危者则采取基本用药方案通常不进行预防，对于有可能暴露于HIV感染者时采取基本用药方案暴露量较多（三级）强化用药强化用药基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续用28天强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，常规治疗剂量，连续用28天。HIV职业暴露后预防性治疗一旦决定预防性用药应当在发生HIV职业暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。治疗方案常用药物组合基本用药方案齐多夫定+拉米夫定首选组合（双汰芝）司他夫定+拉米夫定替诺福韦+恩替卡韦强化用药方案基本用药方案+印地那韦或克力芝基本用药方案+依菲那韦（耐PI）基本用药方案+阿巴卡韦双汰芝不良反应恶心、呕吐、头痛疲乏、失眠、贫血及中性粒细胞数减少。所有的不良反应都是可逆的※暴露后HIV感染的监测：暴露后的0、4、8、12周及6个月和12月后检测HIV抗体，有条件时可作HIVP24抗原和HIVRNA测定。并监测所用药物不良反应，如血常规、肝肾功能等.职业暴露后的追踪与监测医务人员发生HIV