视网膜病和肾病的筛查

视网膜病和肾病的筛查V.Mohan.教授，医学博士，哲学博士，社会学博士主任M.V.糖尿病专家中心糖尿病学访问教授SRIRAMCHANDRA医科大学，PORUR主席MANDAS糖尿病研究基金会，CHENNAI国际健康教授美国明尼苏达州大学翻译：ronain筛查的主要原则（WHO）1.症状前期的重要健康问题2.易接受的筛查流程（通过公关和健康保健专业人员）3.安全、有效和普遍一致的治疗4.筛查治疗与诊断治疗相比的低经济费用筛查路线健康可发现的疾病或前驱症状筛查的可能症状出现防止疾病发展或恶化的干预疾病进展延长生命死亡分类糖尿病性视网膜病非增生性糖网增生性糖网无黄斑病有黄斑病视力损害和视网膜病•到2020年全球60岁以上失明人数将达到5400万（实用验光学，1996）•全球90%的失明发生在发展中国家•在印度糖尿病性视网膜病是失明的第七位原因•及时的治疗可使98%的糖网病患者免于失明•不到一半的糖尿病患者能定期行视网膜病的定期眼部检查是否有理由进行视网膜病的筛查？是的，因为视网膜病……•是一个重要的健康问题•有已知的自然病史•能有效的治疗•筛查简单易行患者易接受费用合理广泛全面糖尿病性视网膜病—筛查•简单的诊断流程，可明确需要及时治疗以避免失明的患者群体•它本身不是完善的临床检查眼部检查—常规•病史•视敏度•视网膜的临床检查•直接检眼镜•间接检眼镜•视网膜彩色照相•荧光素血管成像视功能检查视敏度（矫正后），距离，阅读色觉视野检测—检测眼球对抗运动散瞳后晶体玻璃体眼底包括视神经盘和黄斑视网膜检查•检眼镜•视网膜照相偏振相片35mm彩色玻片数字成像-扫描仪-视频-数码相机检眼镜通过散瞳的直接检眼镜和间接检眼镜价廉，迅速，高效检眼镜•直接检眼镜只能充分检查后极•间接检眼镜放大得不够•使用带非球面凸透镜的间接检眼镜或诊断性接触透镜的裂隙灯检查能提供视网膜增厚和增生性视网膜病的更多信息。视网膜照相七个30度视野两个45度视野三张穿越后极的照片检眼镜与照相检眼镜照相不能记录可记录保存差错不能发现照片能重新评定观察者偏差可以多次评定视网膜照片视网膜照相视网膜病筛查的金标准视网膜照相是糖尿病性视网膜病筛查的金标准•由经过专门训练的技术人员拍摄的七张30度视野的体视镜照片•可照相的移动设备拍下照片后由经过专门训练的阅片人员评估•即使是农村地区也适合应用检眼镜和照相的特异度与敏感度检眼镜照相(%)(%)敏感度65.787.3特异度93.884.8谁能进行筛查？•一般的从业者•验光师•医院糖尿病中心的临床医生•眼科专家•糖尿病专家•视网膜照相服务•以上所有人员的综合检眼镜诊断糖尿病性眼病的误诊率总体误诊率严重误诊率(%)(%)内科医生7470高资历住院医6952糖尿病专家6650眼科专家4811视网膜病专家301型糖尿病性视网膜病的自然病史正常小分子大分子氮质血症肾病白蛋白尿高滤过期白蛋白尿白蛋白尿（肾功衰竭）终末期15-20年4-5年1年糖尿病性肾病的发病率糖尿病肾病•35-45%的1型糖尿病患者发病•20-30%的2型糖尿病患者发病•在美国是终末期肾病的主要原因不同种族糖尿病性视网膜病的发病率•1900万印度人患有糖尿病•5-60%的2型糖尿病由种族决定高加索人—5-10%美洲黑人—10-20%印第安族比马人—60%亚裔印度人—10%占10%的170万印度糖尿病患者将会发展为肾病小分子白蛋白尿的筛查常规尿蛋白分析防止肾病蛋白-蛋白+定量蛋白开始治疗可能有使尿白蛋白排泄无效的情况等到解决无无1年内检测小分子白蛋白〉30mg/24h重复有两次检测小分子白蛋白在3个月内3次检测中有2次〉30mg/24h？是小分子白蛋白尿，开始治疗标本收集•清洁干燥容器收集新鲜无污染尿•避免使用防腐剂•收集3天内不能检测的样本应冷藏•样本不应冷冻•检测应避免葡萄糖尿、PH、酮尿干扰或细菌沾染小分子白蛋白尿的筛查三种方法•随机点收集的白蛋白与肌酐比•24小时尿肌酐收集•定点收集（每4小时或夜里）小分子白蛋白尿的定义分期24小时收集计时收集点收集正常30mg/24h20μg/min30μg/mg肌酐白蛋白尿小分子30-300mg/24h20-200μg/min30-300μg/mg肌酐白蛋白尿临床300mg/24h200μg/min300μg/mg肌酐白蛋白尿小分子白蛋白尿分析方法的优点与缺点随机点简单易行收集一般提供的信息准确初段无污染由于白蛋白昼夜排泄或清晨收集变异而首选计点金标准收集费力费时患者密切配合困难小分子蛋白尿的特异度和敏感度定时尿收集—金标准敏感度特异度(%)(%)随机点标本8985初段清晨无污染尿7093建议……3小时收集Brodowsetal,DiabetesCare,19814小时收集Stenostudygroup,Lancet,19821小时计时收集Sochettetal,J.Pediatr,1988夜里收集Vibertietal,Lancet,1982缩短的定时清除率小分子白蛋白尿分析定性量尺法定量放射免疫法免疫试验检测法酶联免疫吸附法MICRAL带•筛查试验提供费用合理的筛查方法•量尺显示可接受的敏感度（95%）和特异度（93%）•所有的阳性试验都应由更特异的方法确认白蛋白尿的假阳性•高滤过（新诊断的糖尿病）•锻炼•严重高血压•充血性心衰•尿路感染•急性发热性疾病结论视网膜病的筛查•敏感、特异和安全的筛查试验可用于视网膜病•视网膜照相是金标准，可从七个视野到四个视野调整•视网膜病分级的训练是必要的•包括数码照相的新技术可降低筛查费用优先性预防糖尿病引起的失明•筛查•诊断•治疗•咨询•教育结论肾病的筛查•小分子白蛋白尿的筛查试验安全、简单并且特异、敏感•定时尿液收集是金标准。但是点收集尿试验也被证明同等敏感•Mical量尺的费用合理•小分子白蛋白尿提供的信息不仅与肾病有关，而且也与全身血管疾病（内皮功能失调）有关优先性预防糖尿病引起的肾病•每年筛查小分子蛋白尿•血糖控制•降低肾病进展率的治疗方法