类风湿关节炎的康复

类风湿关节炎康复治疗张铭河南中医学院一附院概述定义类风湿关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。本病为一种广泛性的纤维结缔组织病变。病因不明：细菌学说，传染变态反应学说，传染神经原学说，粘多糖酸酶学说，内分泌学说病理改变病理：关节滑膜炎、充血、渗出、滑膜增厚，表面形成血管翳，血管翳起于关节周围。关节边缘无软骨复盖区，开始逐渐破坏关节软骨，及软骨下的骨质，关节腔消失，纤维强直。最终骨性强直，肌肉萎缩。类风湿关节炎RA是以慢性对称性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病病因不明主要累及任何有滑膜的关节、韧带、肌腱、骨骼、心、肺及血管关节病理过程：滑膜炎—软骨破坏—骨破坏—关节强直、畸形和运动功能障碍。发病率由0.1%-5.7%不等男女比1:4.581.滑膜性关节炎(1).周围软组织肿胀，(2).骨质疏松，(3).关节间隙增宽，(4).骨膜升起、骨化，(5).骨质侵蚀性假囊肿，(6).关节间隙变窄，(7).半脱位，(8).滑膜囊肿。2.软骨性关节及韧带、肌腱的插入部(1).耻骨联合(2).胸骨柄体连接部骨硬化.软组织肿胀。3.肌腱和韧带：炎症、收缩、断裂、关节半脱位。4.软组织(1).皮下结节(2).钙化(3).滑膜囊肿及瘘管形成。类风湿性关节炎骨骼的两种表现5.类风湿性关节炎骨骼的两种表现肌腱及韧带附着处出现羽毛状骨膜增生，或与指骨干平行的骨膜层状骨膜炎；骨皮质一致性脱钙或局部糜烂，脱钙使皮质变薄，骨小梁模糊不清；糜烂则于关节囊附着处出现局限性的骨皮质破坏。类风湿肋骨改变：发生在3.4.5肋骨的后上缘，显局限性的扁平或糜烂。发生于跟骨、股骨大粗隆、坐骨结节、耻骨联合等处者称为骨炎型。类风湿性跟部滑囊炎:发生于跟骨后部滑囊处，早期软组织肿胀，骨质边缘缺损破坏，毛刺状骨质增生,呈‘鸡尾状’，附近骨质出现硬化。双手类风湿性关节炎早显X线征象1.显示骨质疏松，常见于关节旁骨端。2.关节边缘侵蚀：系炎变滑膜侵蚀骨端，通过软骨侵蚀软骨下形成囊状破坏。3.关节软组织肿胀：这是关节周围软组织炎症病变及水肿所致，包括关节囊、韧带、肌腱、腱鞘均可受累。4.侧位腕脂肪界面消失。5.握拳障碍。6.关节间隙狭窄，腕部关节及近位指间关节软组织肿胀:指近位指间关节,腕掌背面软组织肿胀，关节边缘侵蚀桡、尺骨小头茎突、舟、头、大多角骨，第一掌腕关节，1.2.3.掌指关节3.4近位指间关节。发病特点低死亡率2年50%3年70%高发病率高致残率一低1/5—每5个卧床者就有1个关节炎2/3—成人RA功能障碍1/5—幼年RA成年后畸形140亿/年—美国初步统计临床与康复评定临床特征与诊断标准炎症活动性评定心理评定运动功能评定疼痛评定日常生活活动（ADL）能力评定功能障碍严重程度评定职业能力及患者家庭及社会经济状况的评定生存质量（QOL）评定临床特征以腕、手、膝关节受累最常见1.局部症状：关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限。晨僵为其突出特点2.全身症状：发热，乏力。食欲不振，体重减轻，查体见皮下结节，可侵犯心脏，肾脏诊断标准1、晨僵持续1小时以上2、客观见有关节肿胀或积液（3个以上）3、手关节（掌指、近指关节或腕关节）的炎症肿胀4、受累关节至少有一处呈左右对称5、类风湿性皮下结节6、血清类风湿因子阳性7、X片检查见关节面有侵蚀和骨质疏松符合4项者即可诊断MRI？炎症活动性评定临床指标晨僵关节压痛或运动痛关节肿胀（滑膜肥厚除外）体温握力实验室指标血沉值类风湿因子免疫乳胶法测定Lansbury全身指数轻度活动中度活动明显活动晨僵（小时）01.5﹥5关节疼痛数﹤212﹥34关节肿胀数07﹥23握力男kPa﹥33.3318.66﹤7.33女kPa﹥23.9913.33﹤5.9916.5m（50尺）步行秒数﹤913﹥27血沉率mm/h﹤1141﹥92关节活动范围（ROM）评定肌力、耐力评定RA早期因韧带和关节囊组织的松弛和其他软组织挛缩而关节活动度减小。晚期因骨性或纤维性强直所致关节活动范围受限。因此要对ROM进行评定，以了解ROM是否已影响日常生活动作的完成，从而确定康复治疗的内容。因受累关节多为指间、掌指、跖趾等，一般的检查难以适用，通常采用握力计法或血压计法评定。一般男低于25.59kPa（192mmHg），女低于19.46kPa（146mmHg）为握力低下。疼痛评定（Fuchs定量关节指数）压痛5级：0：无压痛1：轻微压痛2：按压时肢体有退缩现象3：按压时肢体有躲闪现象4：拒绝按压肿胀4级：0：正常1：轻微2：局限关节区域3：超出正常关节范围活动受限5级：0：正常1：活动受限达25%2：活动受限达50%3：活动受限75%4：关节强直环枢关节半脱位颈椎前屈、短缩、斜颈肩内旋、内收、前屈肘关节屈曲畸形垂腕、桡偏、尺偏天鹅颈、纽扣花、垂指髋关节内收外展障碍膝关节内外翻踝内外翻、腓侧偏畸形分析日常生活活动（ADL）能力评定Barthel指数评定法及量表日常活动项目独立部分独立较大依赖完全依1.进食105002.洗澡50003.修饰50004.穿衣105005.控制大便105006.控制小便105007.用厕105008.床椅转移1510509.行走15105010.上下楼梯10500Barthel指数评定结果总分100分为正常大于或等于60分为良，提示生活基本自理，是能否独立的分界点60~40分为中度功能障碍，生活需要帮助40~20分为重度功能障碍，生活依赖明显20分以下为完全残疾，生活完全依赖功能障碍严重程度评定Steinbrocker功能指数Ⅰ级没有困难地能完成所有日常工作Ⅱ级或多个关节受限，但尚能完成正常活动Ⅲ级限于自己照顾自己，对所担任的正常职业工作略能或不能完成Ⅳ级受限于轮椅或床上，生活不能自理RA功能指数修正标准（ACR）自身照顾、职业工作、业余活动Ⅰ级全部完全Ⅱ级业余活动受限Ⅲ级职业和业余活动受限Ⅳ级全部受限心理评定了解患者焦虑、抑郁、情感冲突等心理及情绪障碍的情况，针对性的进行心理疏导也是康复治疗的一个重要方面。职业能力/患者家庭/社会经济状况的评定职业能力评定能适时的调整患者工作中的环境和心态，延长工作寿命，有利于患者保持良好心态并缓解经济上的紧张。生存质量（QOL）评定关节炎影响测定量表(AIMS）活动度体力活动灵巧度家务劳动社会活动ADL能力疼痛抑郁焦虑康复治疗进展影响RA康复治疗的问题疼痛多关节受累对训练耐受性差“类风关人格”等心理征象病情常有反复,个体差异较大，缺少统一的康复模式判定预后困难康复治疗目的缓解疼痛消炎退肿保存肌力及关节功能预防及矫正畸形改善生活自理能力增强自信心，缓解心理压力使临床恶化率低于5%提高就业能力，经济改善率提高25%提高生活质量康复治疗原则ONE临床情况病情稳定无全身症状关节无肿胀晨僵小于1小时血沉小于30mm/h粘蛋白值正常停用激素3个月康复措施加强运动疗法有畸形采用矫形器无畸形预防畸形针对性进行作业治疗多种物理治疗改善病情的抗风湿药(DMARDs)康复治疗原则TWO临床情况病情较稳定全身症状不明显关节有或无肿胀晨僵1-2小时血沉60-100mm/h康复措施在康复医师监护下，保护关节活动范围增强肌力、防止/矫正畸形缓解肌痉挛非甾类抗炎药(NSAID)+DMARDs选择性物理因子治疗临床情况康复措施病情活动系统抗风湿药物治疗全身症状明显卧床休息常有各种关节外表现肿胀关节制动晨僵≥3-4h适时的关节活动训练血沉大于100mm/h避免畸形出现C反应蛋白大于30mg选择性物理治疗（冷疗粘蛋白升高紫外线、低中频等）康复治疗原则THREE康复治疗技术休息与体位/制动能量技术教育心理治疗物理治疗运动疗法作业治疗-矫形器应用针灸治疗外科治疗放射治疗生物学治疗疗养地疗法休息与体位卧位枕头不宜过高床垫不宜用软床垫膝下置枕不可时间过久双足避免下垂站立头部中位，下颌微收，肩取自然位，腹肌内收，髋、膝、踝均取自然位坐位硬垫直角靠椅，椅高为双足平置地面膝呈900屈曲，保持伸屈肌力的平衡休息与制动护膝弹力绷带和普通绷带夹板——用于急性炎症渗出的关节起到对局部关节固定和保温的作用*利*弊消肿止痛关节强直保持关节功能功能丧失解决方法定时ROM训练制动的利弊休息与能量节省技术每活动或工作30min左右后，短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，立即调整其活动以减轻症状。这种方案与完全休息组相比，发现症状改善较明显。教育与临床医师加强联络，向患者宣教有关疾病的知识药物治疗与非药物治疗并举的重要性能量节省技术：1.多个关节受累时，尽可能使用最大的病变关节；2.手指受累尽可能不作强力的抓握或提捏物件；3.尽可能避免常时间保持同一体位不变；4.带重物时，采用带轮小车或滑行，推行不拉行；5.避免作弯腰、牵拉工作，减少常时间步行；6.采取水平位休息，避免长久持续性休息引起关节僵硬；7.避免出现超重、肥胖。心理治疗支持疗法通过精神安慰、劝解、鼓励和疏导，加强精神防御能力，克服焦虑、易怒、恐惧、郁闷和悲观的情绪，树立积极的治疗观念。行为疗法通过学习的原则或条件反射方法，矫正不适当的行为和偏离正常的行为，改变生活习惯，获得良好的适应。心理治疗松弛疗法训练患者能系统的检查自己的头、颈、肩部等肌肉群的紧张度，然后训练放松肌肉、缓解紧张、焦虑、气愤和不安等情绪反应。如生物反馈法、太极拳、气功、按摩、音乐等。认知疗法对患者不合理的理念进行分析、说服和争辩，使之变为合理的信念，建立起和，恢复正常合理的情绪反应和健康的思维方式以及行为后果。同时强调医患之间有良好的气氛，真诚、同情心、无条件的积极关注等。物理疗法自然界物理疗法日光浴疗法空气浴疗法森林浴疗法海水浴疗洞穴疗法气候疗法矿泉疗法传统物理疗法针刺疗法温灸：艾条、温针手法：推拿、点穴、捏脊拔罐：火罐、竹罐、药罐医疗体育：气功、五禽戏、八段锦中药外治：药浴、热熨、贴敷、填塞人工物理疗法电疗法光疗法声疗法磁疗法热疗法水疗法力学疗法牵引疗法冷疗法热疗法空气负离子疗法高压氧疗法物理疗法-冷疗法冷空气治疗（-200、-300）用于急性期，降低皮肤和肌肉温度，抑制滑膜中胶原酶活性，提高痛阈，缓解疼痛。冰袋、冰水浸浴、冷喷等物理疗法-热疗法内生热辐射热传导热皮肤及皮下肌肉浅层肌肉深层及骨骼蜡.泥.砂.湿热敷.中药熏蒸红外线部分可见光短波超短波微波热疗应用中的问题关节内部热播散机制不清关节内部升温，软骨降解酶的活性增加资料表明当关节内部温度升到350-360时，软骨降解酶的活性增加4倍传导热蜡疗：适用于亚急性期和稳定期单一关节：蜡饼手足：蜡浴，30-40min/1-2d湿热敷：急性期短时间应用（少于30min/次/1-2/d）中药熏蒸辐射热红外线、红光适用于亚急性、慢性期局部关节照射电光浴20-30-40min/1-2/d内生热短波、超短波、微波（高频电疗）急性期：无热量、脉冲形式亚急性、慢性期：II-III临床应用：关节局部透热肾上腺区透热物理疗法-光线疗法紫外线疗法红外线疗法可见光疗法激光疗法紫外线（UV）疗法UVA—色素沉着作用UVB—改善局部血液循环、紫外线镇痛、调节免疫能力促进VD3的形成UVC—消炎、杀菌、消毒760nm400320280180nmIRVLUVABCUV止痛机理表皮神经末梢“间生态”？表皮神经末梢变性？血液循环消炎掩盖痛觉中枢加强止痛药效果UV消炎杀菌作用254nm——直接（光化学效应）杀灭300nm——间接（光敏）杀灭促进VD形成的机制人体内VD形成的机制275~297nm羟化7-H胆钙化醇肝肾VD3（内源性VD3）植物和