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疑难病例讨论•患者：叶世新，•性别：男，•年龄：48岁•主诉：周岁多关节肿痛10年，加重1年•查体:T36.0℃P86次/分R20次/分BP110/64mmHg•双腕、双手指关节肿胀、疼痛、双髋关节疼痛，活动略受限，双膝、双踝关节肿胀、疼痛明显。站立、行走困难，•既往体健。初步诊断•类风湿性关节炎实验室检查血沉7mm/h、CRP0.613mg/dl、RF181IU/mL↑、抗CCP抗体993RU/ml↑，•风湿性关节炎≠类风湿性关节炎风湿性关节炎与类风湿性关节炎•1.风湿性关节炎：是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。属变态反应性疾病，是风湿热的主要表现形式之一。•2.类风湿性关节炎：是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。类风湿性关节炎的病理表现•病理表现：小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵硬、畸形、功能障碍。•类风湿患者关节功能分级：①Ⅰ级功能状态完好，能完成平常任务无碍（能自由活动）。②Ⅱ级能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。③Ⅲ级只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。④Ⅳ级大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。两者区别•1.发病情况不同：风湿性关节炎初发年龄以9-17岁多见，男女比例相当。急性风湿性关节炎常表现在大关节，如膝盖、踝、肘、腕等关节的游走性关节炎，心肌及瓣膜同时损伤，也就是这个病可同时表现“舔关节、咬心脏”。类风湿关节炎以中年女性多见。类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身性的自身免疫性疾病。有遗传性，是一个慢性顽症，病因不清楚，与多种综合因素作用相关。不及时治疗几乎所有内脏器官都会受累：全关节可发生破坏性病变，引起关节慢慢变畸形、强直，双手呈鸡爪状、功能丧失，甚至瘫痪，骨和骨骼肌萎缩，还常常伴有关节外的症状，化验可见类风湿因子阳性。2.病因不同•1）风湿性关节炎：病因病理至尽尚未明确，认为其患病原因是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病，很多学者认为与遗传因素、自身免疫反应有关。•2）类风湿性关节炎：尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、激素有关。3.临床表现不同•1）风湿性关节炎：有两个特点。一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是疼痛游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛持续时间不长，几天就可消退。血化验血沉加快，抗“0”滴度升高，类风湿因子阴性a.疼痛：关节疼痛是风湿病最常见的症状，全身关节都有可能发生疼痛b.肌肉疼痛c.不规律发热d.皮肤黏膜症状：皮肌炎、干燥综合症、白赛病、脂膜炎等会出现皮疹、口腔溃疡、皮肤溃疡、网状青紫、眼部症状等e.雷诺氏征：指端会遇冷或情绪变化时会发白，然后转变成紫色，最后转变成红色并伴有麻木、疼痛和严重的皮肤溃疡f.自身抗体血液指标异常•2）类风湿性关节炎：有关节表现和关节外表现。A.关节表现：大多数表现为对称性、多关节性，主要是侵犯小关节，以腕关节、近端指关节、掌指关节最常见，其次为膝、踝、肘、肩、髋及颞颌关节。•a.晨僵：95%患者可出现晨僵。持续时间多大于1小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度呈正比，是观察本病活动的一个重要指标。•b.痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。•c.肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。•d.畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节呈梭性肿大；近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲，形成鹅颈样畸形•e.功能障碍：常见于晚期患者。•B.关节外表现：当病情严重或关节症状突出时易见。a.类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及经常受压部位。b.类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。c.其他：30%-40%的病人可出现干燥综合征。晨僵关节肿胀鹅颈样3.实验室检查不同•风湿性关节炎抗O高，类风湿关节炎往往类风湿因子高，CCP、AKA会出现阳性。诊断标准不同•1.风湿性关节炎:主要依据发病前1～4周有溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎、环形红斑、皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞增多等。实验室检查还可发现如下异常：(1)外周血白细胞计数升高，多在l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒细胞比例也明显上升，高达80一90%，有的出现核左移现象。(2)血沉和C-反应蛋白升高。血沉和C—反应蛋白通常是各种炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90毫米/小时以上;C—反应蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以上。急性期过后(约1—2月)渐渐恢复正常。(3)关节液检查，常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可达80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多数为中性粒细胞。细菌培养阴性。(4)类风湿因子和抗核抗体均为阴•2.类风湿性关节炎：•美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下≥4条可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）。②3个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）。④对称性关节炎（≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性（滴度1：32）。⑧急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。⑨亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不超过50mm/h•风湿性关节炎关节疼痛有如下特点：•(1)疼痛持续时间短，一般为12—72小时，最长也不过3周，而且多以大关节为主，如膝、肘、肩等关节。(2)游走性疼痛，即一个关节的疼痛好转后或还未明显好转，另一关节又受到侵袭，发生疼痛。(3)关节疼痛时伴有发红、肿胀、关节周围有压痛、拒按。(4)对称性疼痛，病变可同时侵及双侧肢体的相同关节，例如双膝、双肘关节可同时发生疼痛。(5)疼痛的同时，皮肤可伴有环形红斑或皮下结节。(6)疼痛可在多个关节同时发生。(7)疼痛消退后，不遗留关节强直或畸形，关节功能可恢复。风湿性关节炎属变态反应性疾病是风湿热的主要表现之一。多以急性发热及关节疼痛起病，典型表现是轻度或中度发热游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝肩、肘、腕等大关节常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2-4周消退，不留后遗症但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎甚至遗留心脏瓣膜病变4.治疗不同•1）风湿性关节炎一般治疗：卧床休息，加强营养，补充足够的液体和多种维生素，保持精神愉快，要有充分的睡眠时间。药物治疗：非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、细胞毒药物、肾上腺皮质激素外科治疗：包括不同的矫形手术、人工关节的置换、滑膜切除等骨髓移植：治疗风湿性关节炎确实有显著的疗效2）类风湿性关节炎•患者教育：使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗•一般治疗：包括休息、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼、物理疗法。•药物治疗：非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药（甲氨蝶呤）、肾上腺糖皮质激素。•功能锻炼：功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法•手术治疗护理•1.疼痛的护理：急性关节痛应绝对卧床休息，被褥洁净松软。用床上支架支撑被子以免关节受压。治疗及护理手法要轻。给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪。注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚。•2.饮食护理：以富含优质蛋白质、维生素、和矿物质的食物，多吃蔬菜、水果等富含纤维素的食物防止便秘，避免食用辛、辣、酸、硬、刺激性强的食物，以避免诱发或加重消化道症状。3.关节功能锻炼：按摩指导：指导患者用健指指腹或手掌大小鱼际按摩患病的关节，按摩力度以患者可以承受为度，由轻到重，使关节有一适应过程。1)指关节：握拳与手指交替运动。2)腕关节：两手合拳，反复交替用力向一侧屈曲。3)肘关节：手掌向上，两臂向前平伸，迅速屈伸肘关节。4)肩关节：做前后旋转运动及上臂外展。5)膝髋关节：做下蹲运动向前抬腿运动，或坐于床上屈髋屈膝。6)踝关节：取坐位，做踝关节屈伸及旋转运动。4.用药护理：•1）非甾体类抗炎药有胃肠道反应、肝脏损害。指导患者患者饭后服用并遵医嘱服用保护胃黏膜药，注意观察有无胃肠道反应、肝肾功能、血常规等。•2）慢作用抗风湿药大约需1-6个月，需在医生指导下长时间规则服药。此药有胃肠道反应、脱发、肝肾功能损害、骨髓抑制等。告知患者及家属常见的不良反应、观察方法，指导其多饮水饮食宜清淡。3）肾上腺糖皮质激素：可引起电解质紊乱、血压升高、血糖升高、消化性溃疡、骨质疏松及各种感染，停药后易复发。应严格遵医嘱服药，根据病情逐渐减量。服药期间严密监测生命体征、血糖、电解质、体重，及时补充维生素和钙剂，避免受凉，防止感染，做好口腔及皮肤护理。