精准化感控

精准化感控2016.09.24精准化理念的提出•什么是精准？【释义】非常准确、精确；•时间感念中精准、空间位置上的准确。•精：对专业及技术能力的精通•准：瞄准感染风险PDCA•化：制度化、标准化、常态化精准化理念的提出•2011年，美国国家科学院（NAS）、美国国家工程院（NAE）、美国国立卫生研究院（NIH）及美国国家科学委员会（NSB）共同发出迈向精准医学的倡议。•2015年1月20日，奥巴马总统在国情咨文演讲中提出了“精准医疗计划”（PrecisionMedicineInitiative（PMI））•精准医疗计划在时间上是承接人类基因组计划，而在本质上是对现行的以药物治疗为主体的医疗进行改革，因而将影响和改变未来的医疗、药物研发和使用。•全球科技界、卫生界和工业界无不为之震动。精准化理念的提出•2015年1月，习近平总书记新年首个调研地点选择了云南，5个月后，总书记来到与云南毗邻的贵州省。提出扶贫开发“贵在精准，重在精准，成败之举在于精准”，“精准扶贫”成为各界热议的关键词。•精准医疗已被纳入“十三五”重大科技专项，上升为国家战略，成为医药大健康产业发展的驱动引擎。精准医疗将改变现有的诊疗模式，为医学发展带来一场革命性的变化。••树立精准化理念精准化感控理念的提出回顾历史•2016年是我国正式开展医院感染管理工作的30周年。•回顾30年来我国的医院感染管理工作，经历了从无到有、从基础到深入、从经验性管理到循证管理的过程。•医院感染管理工作逐步走上法制化、规范化、科学化的道路。•我们在加强消毒、隔离等基础医院感染管理措施的同时，也在积极引入新技术、新方法，并且取得了很多的成绩。夯实基础感控保障医疗安全•但是，近年来医院感染暴发事件仍时有发生•诸如人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒感染、中东呼吸综合征、寨卡病毒感染等各种新发和再发传染病纷沓而来，•医院感染管理在推广新技术、落实新措施、开展科学研究的同时，也要注重清洁消毒、隔离、标准预防、手卫生等基础感控措施。•1994年秋，深圳市妇儿医院发生轮状病毒感染暴发，44名新生儿发病，15名儿童死亡。院长被判三年有期徒刑，副市长撤职。•1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。开庭46人索赔2681万；医院耗费了大量的人力、物力、财力，声誉严重受损，医院经营状况一落千丈。医院感染暴发事件被SARS攻陷•SARS的起因是社区感染，其疫情的发展、失控,多数与医院感染密切相关；•中国内地感染SARS累计5327例，医务人员达1000名左右，占20%；•因SARS死亡349人，有统计报告其中1／3是战斗在第一线的医务人员；•医院既是治疗SARS的场所，也是最重要的疫情传播地！医院感染相关知识上岗前培训2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。眼球事件新生儿医院感染•西安交大一附院新生儿死亡事件•天津蓟县新生儿死亡事件•一起严重新生儿鼠伤寒杆菌感染暴发流行：发病35例，死亡16例（1990）•妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发：49例感染，15例死亡医务人员麻疹爆发•甘肃省卫计委通报在兰两所三甲医院两起麻疹聚集性疫情通报称，自2015年3月16日兰大二院首例病例发病，截至5月20日两家医院共确诊麻疹病例73例，均为医护人员。根据患者临床表现、流行病学调查及实验室检测，可确认两起疫情均为医院内麻疹聚集性暴发疫情。省卫计委对兰大第一、二医院给予通报批评。按照相关法律法规规定，省卫生计生委综合监督局给予兰大二院行政处罚，责令立即改正存在的问题，并罚款。对兰大一院下达了卫生监督整改意见书，要求其对存在的问题进行整改。•原因：两所医院均存在对疑似麻疹病例不够敏感、预检分诊措施形同虚设、医务人员的个人防护措施不到位等问题规范落实现状•以手卫生为例•文献显示，医务人员在接触患者后的洗手率为56.5%，而接触患者前及接触物品后仅35%。---2006年•2012年上海66所医院的调查显示，护士和医师的手卫生依从性分别为62.3%和50.5%，而营养师等其他人员和医技人员仅25.0%和16.8%规范落实现状•在无生命物体表面进行规范的清洁、消毒方面，张宏英等的对新疆地区4所全国“优质护理服务示范工程”试点医院的重症监护病房（ICU）调查显示，•医务人员掌握各种仪器规范化清洁消毒知识的比例从27.5%～70.5%不等，监护仪规范消毒的依从性最好，达79.5%。•而支气管镜、冰毯机、肠内营养泵消毒依从性最差，分别为31.0%、45.5%和45.0%。规范落实现状•隔离措施的依从性也不容乐观，•一项对我国6个地区46所医院59个ICU的调查显示•对于需要隔离的多重耐药菌患者，简单的隔离措施如悬挂隔离标识很容易做到（95.99%），而真正的隔离措施落实较差，如能单间隔离和集中隔离的仅34.59%，接触时穿隔离衣的也仅74.9%，依从性相对较低。••医院感染与医院的每个部门都是相关的•医院感染管理与每一位职工都密切相关•所有规范、标准的出台，都是以无数沉重或者说惨痛代价作为奠基的！•据调查，中国对于已有规范的依从率不足30%。防控措施的过度和不足，空余恨这些问题你关注了吗？•卫生手、外科手、物体表面结果可能是0cfu/cm2？•空气培养可能是0cfu/直径9cm·30min么？•反渗水微生物、透析液微生物监测结果都是0？•消毒内镜微生物监测结果是0cfu/cm2•是真的合格吗？•我们应该正确地做正确的事•监测（准确快速获取基本数据）--发现问题•干预（基于数据，科学、有效、简单、经济，预防为主）--解决问题•监测（再次获取相关数据）--评价效果•消毒卫生监测•看似事情很小•其实学问深奥•貌似操作简单•实际意义重大监测数据的应用•我们的感控不能再用“小米加步枪”的感染病知识，去打一场现代化、高科技的战争，必须针对特定医院感染病原体和传播途径设计科学的感控措施，既要避免防控不足引发的严重感染风险，又要防止防控过度导致资源的巨大浪费医院感染文化特点•公益性-----医院感染工作比其他学科及部门更加体现医院公益性特点•建筑布局的新建及改造，消毒灭菌等大型设备投入等均不产生经济收益及回报，投入不菲的污水处理、医疗废物处置等，也是为保障医院、社会环境及职业安全，均是公益性的体现•医院感染文化特点•医学伦理性----医院感染管理应始终贯彻履行伦理学的“有利、不伤害”原则；•因一次性耗材的复用导致的多起血透丙肝暴发事件，所以医院感染管理比其他工作更需要体现医院的伦理经营，必须始终贯彻履行伦理学的“有利，不伤害”原则。•无人监督下的无菌操作、手卫生、抗生素合理使用等是医务人员医德素质及慎独修养的具体体现。医院感染文化特点•平台及利他性•感控为平台学科，是给其他学科搭建平台与支撑基础的学科。内科外科化，外科微创化的学科发展趋势，对感控要求越来越高，由循证感控向精准感控迈进。•核心价值：利患、利医、利院、利国医院感染文化特点•鲜明的政治性•医院感染管理与公共卫生及传染病管理密切相关，公共卫生问题即民生，习总书记强调民生即政治。传染病管理具有较强的政策性，反映一定的政治意志。•在目前较多医疗机构床位使用率过百，医务人员相对不足的情况下，感染防控压力较大。感染“恶性事件”对医院造成恶劣及显著政治影响。推动工作遵循的理念及原则•底线原则—履行义务即底线，遵循客观规律及文化特点，坚守伦理经营的底线，遵循预防-干预的国际安全管理原则，打造“绿色-安全感控”，杜绝“奶酪-漏洞感控”，“破窗-危险感控”；•不伤害原则—有利、不伤害、尊重。安全是病人的第一需求，医院感染是最常见的医疗安全不良事件；推动工作遵循的理念及原则•竞争原则—医院之间的竞争是管理的竞争，是质量的竞争，放弃医院感染，无异于给对手一个强大的优势；•求人不如求己原则—拼命做广告、砸钱，却忽略自己做好医院感染本质工作，等于舍本逐末。医疗产品不行营销必是短命及灾难性的。精准化感控离不开微生物思维•目前不是所有感染病例或事件的病原菌都是已知的；•也未必所有已知的病原微生物都是可以通过微生物检验出来或发现的；•微生物检验出来的病原体导致的感染病例未必都是能够有效诊治的。•既然现实如此，强调微生物思维有意义吗？•微生物技术不是万能的，但没有微生物思维引导和•支撑的感控是万万不能的，关键是•意识、思维和规范行为习惯的建立精准化感控内涵蕴意的三个层次•感控实践中微生物思维不仅仅体现在临床诊疗上•环境（空气、物表）、人体等清洁、消毒效果监测•感染（多重耐药菌）病例/事件确证与报告、抗菌药物使用•实验室检测能力•基于风险识别与控制的院感管理系统运行•基于信息化与大数据的监测数据与值域确定……•精准化感控内涵蕴意的三个层次•临床个体感染病例诊疗的精准化•科室整体感控状态监测的精准化•科室专业感控管理发力的精准化基于微生物思维的精准化感控具有三个层次差异性•个体诊治：以解决个体病例诊治问题为目标，建立微生物思维目的在于精准个体诊疗方案，确保/提升其科学性、针对性和准确性。•整体监测：以通过对院感/接触院感风险的个体的全面监测反应和改进管理系统存在的问题为目标，建立微生物思维目的在于精准群体院感防控策略，在了解病原体传播规律基础上评估/预估可能的风险及其程度，并辅助干预对策、措施的筛选。•外部监管：以实现基本数据集与大数据应用的区域性行业监管模式为目标，建立微生物思维目的在于积累可供未来用以循证的证据，为个体诊治提供大样本数据支撑下的诊治方案筛选、预后判断和应急对策参考。精准化感控理念实践转化须处理好三个关系•厘清医院感染管理与医疗质量、医疗安全之间的关系•医院感染是医疗质量与医疗安全不可分割的重要本体构成•院感管理实际上就寓于医务人员自身日常诊疗执业活动之中，是依法、规范执业的一部分，落实感控管理措施是责无旁贷的义务和职责。精准化感控理念实践转化须处理好三个关系•理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系•医疗机构各管理核心职能部门均具有院感管理主体责任和监督责任•管医疗、管护理、管技术、管安全就要管院感，否则就是没管或者没管好。•构建合理高效的医院感染多部门多专业协作关系镇安县医院血液透析室丙肝事件分析•2016年2月24日，国家卫计委医政医管局接到陕西省卫计委“陕卫办医函[2016]99号”文件书面报告，陕西省商洛市镇安县医院血液透析室发生疑似丙肝感染暴发疫情。•2月25-27日受国家卫计委委派专家组前往镇安县医院进行调查。镇安县医院血液透析室丙肝事件经过•2016年1月9日，血透室对透析患者实施常规检查发现2例丙肝（+）患者，其中1名患者曾于2015年11月15日在内二科治疗期间被查出抗HCV（+），病房医生未上报院感办，也未通知血透室，致使该患者一直作为普通透析患者进行透析和血液过滤治疗。•血透室未采取控制措施，而是研究决定1个月后进行全部43名患者复查。2月17日-19日，又发现6例阳性患者，2月25日陕西省专家组确诊丙肝26例、疑似病例5人、待复检5例、待排查7例。截至3月4日，确认35名患者感染丙肝事件原因与问题•布局与流程不合理•透析室医院感染管理规章制度、操作规程、检查标准不完善，且未及时更新。•复用一次性置换液管路，且丙肝患者复用透析器，缺少复用记录。•丙肝、乙肝患者未严格执行分区分机治疗•多人共用一瓶肝素盐水的情况下，未能做到一人一次一针管。•相关人员感控知识欠缺、手卫生依从性差。•透析室主管医师为住院医师•缺少简单辅助呼吸器、除颤仪等急救设备镇安县医院血液透析室丙肝事件处理结果•对感染患者提供免费丙肝治疗、免费血液透析治疗、对密切接触患者进行免费体检。•根据取证结果启动问责机制：县卫生局和县医院共20名相关责任人受到党纪、政纪处分。镇安县医院院长、主管院长、科主任、副主任及护士长等5人免职；主管医师、护士长2人暂停执业活动1年；2名责任护士留用察看3个月。