PICC并发症及处理

PICC常见并发症及处理2015-03-23大丰市人民医院陆丽娟前言经外周导入中心静脉置管(Peripherallyinsertedcentralcatheter,简称PICC)的技术自1929年由德国医生Forssman应用于病人后，已有近80年的历史,但直到20世纪90年代后期才在我国开始使用。PICC常见并发症置管中置管后穿刺失败血肿神经损伤送管困难心律失常导管异位渗液，渗血静脉炎感染堵管血栓导管破裂或断裂导管移位或滑脱皮疹肩背部疼痛PICC穿刺时的并发症原因及处理1、渗血、血肿导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿司匹林）的病人、化疗病人（凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低）,穿刺后活动过度。原因PICC穿刺时的并发症原因及处理1、渗血、血肿穿刺后24小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。处理PICC穿刺时的并发症原因及处理2、神经损伤原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针PICC穿刺时的并发症原因及处理2、神经损伤原因由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针PICC穿刺时的并发症原因及处理3、送管困难表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针。PICC穿刺时的并发症原因及处理4、心律失常原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。处理：退出导管少许，观察病人情况。预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔PICC穿刺时的并发症原因及处理4、心律失常原因与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉度不准确，导管进入右心房。处理退出导管少许，观察病人情况。预防准确测量静脉长度，递管动作轻柔PICC穿刺时的并发症原因及处理5、导管异位原因：病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90％导管会自己下来。PICC穿刺时的并发症原因及处理5、导管异位原因病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差。尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90％导管会自己下来。处理案例一分享：姚某，女性，63岁，患者“右乳腺癌术后13年双下肢伴后背部疼痛10天”，03-13日入院，右上肢肿胀，骨转移、既往有放化疗史，拟行六周期的盖诺化疗方案，左测前壁静脉条件差，头静脉条索状，正中静脉弹性差，贵要静脉不清楚，与主治医生及家属沟通，家属要求从外周行PICC置管术，14日，从正中静脉行赛丁格置管，穿刺成功后，在导管置入25CM处，发生送管困难，经与主任沟通，立即行左锁骨下穿刺置管术。案例一案例二分享：陈某，女性，58岁，2014年3月在我院行左侧乳腺癌改良根治手术，4月14号入院行化疗，患者体型胖，15号从右侧正中静脉行赛丁格置管，置管过程顺利，去放射科拍胸片示：导管进入颈内静脉。PICC导管头端进入内乳静脉左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的锁骨下静脉PICC导管头端位于RA内，随血流钟摆运动机械性静脉炎：临床表现沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状严重时触及条索状静脉，有渗液PICC置管后的并发症原因及处理PICC置管后的并发症原因及处理机械性静脉炎：原因导管型号及材质穿刺者的技术水平导管尖端位置头静脉置管滑石粉等微粒置管部位及活动PICC置管后的并发症原因及处理机械性静脉炎：处理在局部给以热湿敷提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散、喜疗妥等理疗当出现局部触痛时经常观察局部变化PICC置管后的并发症原因及处理导管相关性感染中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达3-20%，在重症病人中的发生率高达2-5倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：0-2.2%PICC置管后的并发症原因及处理导管相关性感染的预防降低细菌沿导管生长的几率非常重要最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点—肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗含预防感染设计或抗菌物质的导管PICC置管后的并发症原因及处理16日，病人来院，护士发现置管侧肢体红肿明显，即收住入院，测T39.1℃，急查血常规、血培养，局部湿敷，并抗感染治疗。血常规提示WBC11.6310E/L，NE9.4510E/L。17日病人置管侧肢体红肿明显减退，挤压穿刺点有少量脓液，予细菌培养，T39.5℃，加用万古霉素18日体温仍未退，予拔管19日体温恢复正常，局部症状明显减退，穿刺点无脓液PICC置管后的并发症原因及处理血栓临床表现手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛手臂，颈部静脉扩张，皮肤颜色改变，肢麻木，呼吸困难或心动过速左侧置管多见PICC置管后的并发症原因及处理血栓的处理通知医生血管B超溶栓、抗凝治疗拔管（医嘱）或不拔抬高患肢,禁止热敷和按摩PICC置管后的并发症原因及处理血管的内膜损伤,炎症凝血系统异常血流障碍,滞缓1849年，鲁道夫·威尔休“血栓形成三角”理论PICC置管后的并发症原因及处理导管破裂或断裂案例1患者男性，62岁，“结肠癌”入院。因化疗需予2009.09.03右肘下3cm行PICC置管顺利，期间使用正常2010.02.25再次入院换药时，发现外留导管固出现锐角；行冲管时，发现导管与连接器之间有漏案例2患者男性，65岁，阑尾粘液性癌。2010.06.0310:00行腹部增强CT回病房，告诉责任护士：行CT检查时，造影剂从PICC推时，不知哪里崩开，造影剂全部漏到外面。案例3置管10天后发现导管完全离断案例4患者男性，59岁，急性淋巴细胞白血病。2008.09.03予右肘正中静脉置入PICC成功，使用顺利。2008.10.2509:00发现穿刺点红肿，稍有硬结，予换药后使用水胶体敷贴固定。2008.10.2520:35患者自诉有液体外渗，护士检查敷贴固定好，揭开敷贴赫然发现除了接头外，PICC导管“不翼而飞”。胸片显示PCC导管末端距肘窝8-10cm,头端（管尖）入右心房。PICC置管后的并发症原因及处理导管破裂的原因外因：1、固定角度2、锐器损伤3、高压泵推注液体4、穿刺操作不当或维护时用力拉扯5、病人躁动导管设计上的薄弱PICC置管后的并发症原因及处理导管破裂类型按导管破裂的部位分为1、体内导管破裂2、体外导管破裂按导管破裂的程度分为1、离断2、破损PICC置管后的并发症原因及处理导管破裂导管体内离断1、第一时间发现，病人床边的一个紧急处理2、第一时间汇报3、第一时间确定导管位置4、第一时间取出导管，确保导管完整性PICC导管体内离断是中心静脉留置的严重并发症PICC置管后的并发症原因及处理导管破裂预防措施正确固定导管正确的使用严禁高压注射,暴力冲管加强护士业务学习加强教育，增强防范意识PICC置管后的并发症原因及处理堵管原因:血液凝结药物沉淀机械性机械性&非血凝性堵管(40%)血凝性堵管(60%)PICC置管后的并发症原因及处理堵管血凝性堵管的处理-溶栓堵塞原因：血凝堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期及时用生理盐水脉冲方式冲管，脉冲冲管无法缓解，用5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留60分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管完全堵管－负压方式再通PICC置管后的并发症原因及处理10万单位的尿激酶加20ml生理盐水PICC置管后的并发症原因及处理堵管药物沉淀因素两种或多种不相容药物/液体药物PH值变化管内沉淀形成脂肪乳沉积管壁内蜡状沉淀药物性堵管的处理拔管使用药物拮抗剂PICC置管后的并发症原因及处理局部皮肤问题肉芽增生、皮疹敷贴的质量过敏潮湿PICC置管后的并发症原因及处理穿刺点渗液原因：病人处于低蛋白血症期血液、肿瘤、老年病人全身状况差，伤口趋向于不易愈合淋巴管受损导管于穿刺点下、血管外发生破损处理：纠正原发病或原因穿刺点处加压包扎减少导管自由进出拔出导管并发症的预防规范化的人员培训提高穿刺人员技术，减少多次穿刺提供同质标准的导管维护病人宣教要细致，全面出院后的随访