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腹水查因的临床诊断思路中南大学湘雅二医院消化内科李陈婕Why?由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。腹水定义腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。（生理状态下，腹腔液50ml)腹水原因其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等腹水症状(一）1.腹胀腹胀是腹水最早最基本的症状。2.腹痛腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛；癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重；脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。3.原发病症状肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增长迅速等表现；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难。腹水症状（二）腹水体征（一）1.腹部膨隆腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。2.腹块渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。3.移动性浊音阳性。4.原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。腹水体征（二）腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.确定腹水存在的方法（一）一、体格检查：移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddlesign）。确定腹水存在的方法（二）二、超声波检查B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—水坑征可发现少至100ml量的腹水。确定腹水存在的方法（三）三、计算机X线体层扫描（CT）检查CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水)腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。腹水分类（一）“渗出液”和“漏出液”血管内外液体交换（平衡）1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压；2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压；3.淋巴回流漏出液与渗出液形成机制渗出液漏出液总蛋白质含量25g/L25g/L80年代前腹水分类的概念From:NathanM.Bass.inSleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEdition,1998,W.BSaunders.腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%~76%。腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因是其易受多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力。漏出液与渗出液鉴别要点鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/l30g/l葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100*106/l常》500*106/l细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌渗出液的Light标准1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：1.胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5，2.胸腔积液LDH/血清LDH0.6，3.胸腔积液LDH200U/LLight标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。腹水分类（二）血清-腹水白蛋白梯度SAAGserum-ascitesalbumingradient血清-腹水白蛋白梯度（g/L）=血清白蛋白含量（g/L）—腹水白蛋白含量（g/L）SAAG≥11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，SAAG11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。Theserumascites-albumingradient(SA-AG)isfarsuperiorincategorisingasciteswith97%accuracy.[1-3]1HoefsJC.JLabClinMed1983;102:260–73.2MauerK,ManzioneNC.DigDisSci1988;33:1208–12.3RunyonBA,etal.AnnIntMed1992;117:215–20.1.SAAG的理论基础Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水低梯度腹水(≥11g/L)(＜11g/L)肝硬化腹膜转移癌酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）胆汁性腹水暴发性肝衰竭肾病综合征Budd-Chiari综合征手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝2.SAAG对腹水的分类3.SAAG的临床应用1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62~93%，特异性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l3.诊断结核性腹膜炎：SAAG11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%。SAAG=4.5±2.2g/l4.SAAG测定的注意事项1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小；3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对ＳＡＡＧ会造成影响,当球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范围内,ＳＡＡＧ才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白30ｇ/Ｌ或50ｇ/Ｌ,则需使用经球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。认识与体会1、SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在20g/L的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L由于腹水的渗出液－漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液－漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法[1,2]。1.RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992,117:2152.RunyonBA.TextbookofGastroenterology,2nd,Philadelphia,JB.Lippincott,1995,pp227腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.结核性腹水与非结核性腹水腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%，特异性为92~96.6%以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。[Bul-gessLI,SwannepoelCG,TanardJJ.TheuseofADAasadiagnositietoolforperitonealtubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243.良性腹水与恶性腹水1.确诊恶性腹水的金标准是腹水中发现肿瘤细胞，但敏感性仅40~75%。2.联合检测肿瘤标志物腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异性为77.3%，准确率为86.1%。恶性腹水的腹水/血清CEA比值1.0，良性腹水多1.0(正常CEA15ng/ml)影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的诊断。2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价值。影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义5.超声内镜：对胃、胰腺疾病和壶腹周围等肿瘤有较高诊断价值。6.CT：对肿瘤性腹水病人，CT常可发现肿瘤部位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变诊断也很有诊断价值。7.血管造影：对血管性病变，如Budd-Chiari综合征，下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。近年新发展上下腔静脉同步造影技术，在插入上下腔静脉导管内同时注入76%泛影葡胺，用数字减影（DSA）血管造影机摄片，可显示静脉梗阻的部位形态，并可测量其相对距离，对制定手术方案很有帮助。影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节，是此病的特征性表现。9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤、结核性腹膜炎的诊断有价值。影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义10.经自然腔道内镜外科手术（NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery，NOTES)：首先建立进入腹腔的途径（多经胃应用针状刀在管壁上打孔，然后切开或者扩大造瘘口），沿瘘口插入软式内镜至腹腔内。操作结束后应严格封闭瘘口