腹泻与补液

腹泻病补液南京医科大学附属南京儿童医院曹兆兰理论学习及见习重点小儿体液平衡的特点、液体疗法的目的脱水程度(轻度/中度/重度)、脱水性质的判断(等渗性/低渗性/高渗性)及不同程度脱水的临床表现静脉补液的适应症、补液原则、三定（定量、定性、定速）静脉补钾的原则及注意事项小儿液体疗法中常用溶液的种类、成分、配制和应用小儿腹泻脱水的体征病例分析：小儿腹泻合并脱水的诊断、诊断依据、鉴别诊断及第一个24小时的补液医嘱体液平衡的特点•体液的总量和分布小儿年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的比例则与成人相似01020304050607080总量血浆间质液细胞液足月新生儿1岁2--14岁成人液体疗法的目的为纠正体内已经存在的水、电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能液体疗法（fluidtherapy）患儿赵××，男，11月主诉“发热两天，呕吐腹泻一天”病例一围绕该主诉如何进一步问诊？腹泻的诱因腹泻的次数、大便的性状、每天大便的量是否伴有发热、呕吐、腹痛和哭闹，呕吐物的性状、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛持续的时间及与腹泻的关系、哭闹与腹泻的关系吃奶情况、小便的量、治疗情况及效果患儿两天前无明显诱因出现发热，当时测体温为38.8度，伴有咳嗽，昨日起患儿呕吐两次，为胃内容物，呈非喷射样，并出现腹泻，昨日一天大便8次，每次量均较多，呈淡黄色蛋花样大便，无腥臭味，今日上午又解淡黄色蛋花样大便6次。病程中患儿无明显哭闹不安，哭时有泪，吃奶减少，睡眠一般，小便量尚可现病史根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？不洁饮食史与细菌性痢疾等消化道传染病的接触史喂养情况和饮食习惯需结合不洁饮食史及消化道传染病接触史初步考虑腹泻病可能的病原，排除消化道传染病。结合喂养情况及饮食习惯分析腹泻的原因提供资料否认传染病接触史无不洁饮食史母乳喂养根据所获得的病史，体检中应重点检查哪些部位？应注意哪些阳性体征？T38.5℃P130次/分R36次/分wt9Kg神志清，精神稍差，哭时有泪，皮肤弹性可，前囟及眼窝稍凹陷，四肢暖，心肺检查无异常。腹平坦，未见胃肠蠕动波，软，肝脾肋下未及，肠鸣音稍亢(8次/分)体格检查一般情况：血压、体温、身高、体重、精神、皮肤弹性——注意有无循环不良头部：前囟凹陷程度、眼睑有无水肿、眼眶凹陷程度——注意脱水程度判断腹部：是否腹胀、有无压痛及压痛部位、肠鸣音——注意排除急性坏死性肠炎、阑尾炎等急腹症根据以上病人资料，该病人需做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院设备、患者经济等），还可以做哪些特殊检查？需做血常规、大便常规、大便培养加分型、粪便电镜检查、酶联免疫吸附试验、血电解质测定血常规：WBC8.0×109/L，N0.6，L0.35，Hb12g/L，Plt210×109/L大便常规：白细胞1-2个/HP,红细胞（-）尿常规：无异常血生化：Ca2+1.6mmol/L，K+3.2mmol/L，HCO3-16mmol/L余正常大便轮状病毒抗原阳性实验室检查该病人的病史特点是什么？①大便次数增多每日6-8次②大便性状改变呈蛋花汤样③病程2天④小便量尚可、皮肤弹性可、前囟稍凹陷⑤无循环不良表现⑥大便轮状病毒抗原阳性⑦血生化：Ca2+1.6mmol/L，K+3.2mmol/L，HCO3-16mmol/L余正常①②为腹泻病的诊断依据③急性病程④⑤轻度脱水的诊断依据⑥病原学诊断急性轮状病毒性肠炎伴轻度脱水低钾血症、低钙血症轻度代谢性酸中度诊断及诊断依据？生理性腹泻多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型鉴别诊断—脓血便伴里急后重起病急，全身症状重大便镜检可见较多脓细胞、红细胞及吞噬细胞大便培养细菌性痢疾鉴别诊断—肠套叠患儿哭闹明显，不能用脱水、电解质紊乱解释非喷射性呕吐解果酱样大便肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，有压痛腹部立位片见多个气液平面腹部B超可以见到肠套叠包块鉴别诊断—肠梗阻（肠套叠）坏死性肠炎中毒症状重，腹痛，腹胀，可伴休克赤豆汤样大便腹部X线摄片见小肠局限性充气，肠间隙增宽，肠壁积气鉴别诊断—NEC治疗原则补液可口服补液、止泻，微生态疗法母乳喂养思密达1.5TID妈咪爱0.5TIDORS液1包分次冲服1.口服补液OralRehydration用于腹泻时脱水的预防，以及轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍者。ORS液—禁忌严重腹胀休克重度脱水新生儿心功能不全或其他严重并发症口服补液盐（oralrehydrationsalt，ORS）WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量(克)NaCl2.6枸橼酸钠2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L病例二•例题：体重为10kgⅢ度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。静脉补液适应证：中或重度脱水经口服补液不见好转呕吐、腹胀严重者三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖有尿补钾、纠酸补钙150-180100-120﹥10重度120-15050-1005-10中度90-12050﹤5轻度临床估算（累积丢失+继续损失+生理需要）（ml/kg.d）累计损失（ml/kg.d）体重（%）婴幼儿腹泻液体疗法脱水程度---补液总量100150180三定分段补液法•例题：体重为10kgⅢ度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。–定量临床估算•第一个24小时的补液量10kg*180ml=1800ml•补充累积损失量10kg*100ml=1000ml–扩容量10kg*20ml=200ml总张力累积损失继续损失生理需要等渗脱水1/2张1/2~2/3张1/2~1/3张1/5低渗脱水2/3张等张~2/3张1/2~1/3张1/5高渗脱水1/3张1/3~1/5张1/2~1/3张1/5液体的种类—根据脱水性质决定三定分段补液法•例题：体重为10kgⅢ度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。–定性•扩容等张•累积损失量2/3张•继续损失量1/2张•生理需要量1/5张补液速度—扩容阶段扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml速度：30-60分钟内静脉注入补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始目的：在8～12小时内纠正脱水补充量：取决于脱水程度，约为总量的1/2液体选择：取决于脱水性质速度：8～12小时内滴完，8～10ml/（kg·h）高渗性脱水补液速度宜稍慢补液速度—补充累积损失量维持补液阶段：脱水已基本纠正，补充生理和继续损失量补充量=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/2-1/3张含钠液速度：余下12-16小时输完，约5ml/（kg·h）补液速度—维持补液阶段三定分段补液法•例题：体重为10kgⅢ度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。–定速度•第一阶段–累积损失量8h-12h»扩容30-60min•第二阶段12-16h–继续损失量–生理需要量液体疗法——常用液体的成分•2:1等张含钠液•2:3:1液–½张NS1.4%SB5%GSNS1.4%SB液体疗法——常用液体的成分•4:3:2液–2/3张•2:6:1液–1/3张5%GS1.4%SBNSNS1.4%SB5%GS5%GS液体疗法—常用液体的成分NS5%GS1.4%NaHCO3液体张力2：1等张含钠液21（2+1）/3=等张4：3：2液432(4+2)/9=2/3张力2：3：1液231（2+1)/6=1/2张力1：4液141/(1+4)=1/5张力三定分段补液法•例题：体重为10kgⅢ度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。–定性•扩容等张2:1等张液•累积损失量2/3张4：3:2液•继续损失量1/2张2：3:1液•生理需要量1/51:4液常用溶液的配制•2:1等张含钠液100mlNS66.7ml1.4%SB33.3ml100ml5%GS100ml10%NaCl6ml5%SB10mlivgtt常用溶液的配制•2:3:1液100ml–½张5%GSNS33.3ml1.4%SB16.7ml5%GS100ml10%NaCl3ml5%SB5mlivgtt100ml常用溶液的配制•4:3:2液100ml–2/3张5%GS1.4%SBNS5%GS100ml10%NaCl4ml5%SB6mlivgtt常用溶液的配制•2:6:1液–1/3张NS1.4%SB5%GS5%GS5%GS100ml10%NaCl2ml5%SB3mlivgtt常用溶液的配制10％GS10%NaCl5%NaHCO32:1含钠液100ml6ml10ml等张2:3:１液100ml3ml5ml1/2张4:３:２液100ml4ml6ml2/3张２:６:１液100ml2ml3ml1/3张１:４液100ml2ml1/5张纠正酸中毒简易计算公式：5%SBml=-ABE×0.5×BW(kg)先给半量之后，可根据血气分析进行调节紧急情况下可以给5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L91318重度中度轻度酸中毒分度：根据血中HCO3-水平（mmol/L）纠正低钾补钾:补充10%氯化钾轻度低钾血症：200-300mg/（kg·d）2-3ml/（kg·d）严重低钾血症：300-450mg/（kg·d）3-4.5ml/kg.d轻症患者可口服补钾补钾原则（注意事项）见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿补钾浓度0.15-0.3%（0.3%）静脉补钾总量的输液时间不能少于6-8小时静脉补钾时间：4-6天（钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）禁忌静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡钙、镁补充出现抽搐：10%GS20ml10%葡萄糖酸钙10mliv慢推抽搐无好转：25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg深部imQ6h注意：心率：低于80次/分，停用不要漏到血管外与洋地黄间隔使用不能皮下或肌肉注射三定分段补液法•例题：体重为10kgⅢ度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液补充累积损失量10kg*100ml=1000ml第一批：扩容10%G.S200ml+10%NaCl12ml+5%NaHCO320ml30-60min第二批：纠酸10%G.S100ml+5%NaHCO350ml10ml/kg.h第三批：补充余累积损失量（使用4：3：2）（有尿补钾）10%G.S500ml+10%NaCl20ml+5%NaHCO330ml+10%KCl10ml10%G.S150ml+10%NaCl6ml+5%NaHCO39ml+10%KCl3ml10ml/kg.h第四批：补充继续损失量（2：3：1）10%G.S250ml+10%NaCl7.5ml+5%NaHCO312.5ml+10%KCl5ml速度？第五批：补充生理需要量（生理维持液）10%G.S500ml+10%NaCl10ml+10%KCl10ml速度？能口服则口服补钾：300mg*10kg=3000mg即需10%KCl30ml分别加入第三、四、五批补液中，按0.2%浓度计算。余下则口服。病例三患儿甘××，男，1岁主诉：腹泻五天现病史患儿于五天前无明显诱因下出现腹泻，每天腹泻10多次，为蛋花汤样便，无粘液、脓血，每次量多，同时伴有呕吐，每天2-5次，为胃内容物，无发热，无咳嗽，无抽搐。精神食欲差，睡眠差，哭无泪，尿量极少，入院前6小时无尿。曾在当地诊断为“秋季腹泻”，治疗及具体用药不详，疗效欠佳今转入我院进一步诊治。否认“菌痢”等传染病接触史，无不洁饮食史，母乳喂养T37℃P140次/分R38次/分BP8/6.5kPawt10Kg神志