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社区精神康复概述一、社区精神卫生的发展工业化前期（18世纪中叶以前）无精神病专科，也少有精神病诊疗机构，分散在社会工业发展时期（20世纪50年代以前）各国建立精神病院，患者集中在精神病院治疗第二次世界大战以后（尤其20世纪50年代起）提倡重返社会，在社区中预防、治疗、康复并管理社区精神卫生的历史发展并不长二、精神疾病康复治疗模式的转变第一纪元：人道地对待精神疾病患者在中世纪和近代对精神病的认识非常肤浅；从宗教迷信的角度，认为是魔鬼附体、灵魂出窍等，精神病人被看作为是异类，对精神病人没有别的办法，只有关锁，对身体进行约束，所以精神病人得不到人道地对待；直到19世纪西方的人道主义学家毕乃尔发起了解放精神病人的活动。第二纪元：精神科药物的开发与应用20世纪50年代第一代抗精神病药物出现，疾病治疗康复模式发生变化。从简单的关锁、约束精神病人，开始进入一个现代医学的时代，抗精神病药物进入了临床。第三纪元：社区精神病学的建立进入20世纪的末期，随着WHO提出21世纪人人享有初级卫生保健，社区医学的逐步建立，同时社区精神病学开始发展起来。三、社区精神康复的促成因素——促进社区精神病学的形成和发展1.住院综合症RussellBarton描述：精神疾病患者对一切事情都明显地表现淡漠，缺乏始动性并兴趣索然，对粗暴或不公正的命令也没有不满的表现，个人习惯的衰退，对一切逆来顺受，日复一日不断地重复下去，遥遥无期2.“去机构化”或“非住院化运动”20世纪50年代在欧美广泛兴起抗精神病药物的应用患者不再被长期隔离在机构内精神病院→社区【以社区为基础的服务】去机构化三、社区精神康复的促成因素3.现代医学模式的转变生物医学模式→生物-心理-社会医学模式患者首先是环境中的人，其次才是“病人”药物治疗+注重社会功能和社会适应问题应用心理学和行为医学技术4.精神疾病患者服务的需要住院模式和精神疾病患者服务的需要不相适应只有发展社区精神病学，才能提高患者就治率，改善社会功能三、社区精神康复的促成因素5.时代对精神卫生服务的新要求独生子女青少年适应不良问题老年人心理卫生问题酒精和物质滥用问题社会激烈竞争等6.抗精神病药物的发展与临床广泛应用抗精神病药物的发现及在临床应用精神症状的缓解率↑为社区治疗和社区康复奠定基础为重返社会、适应社会创造了条件三、社区精神康复的促成因素7.精神专业医务人员的短缺医务人员短缺→患者不能获得及时治疗→精神残疾→家庭和社会负担↑四、国外社区精神疾病康复的形成与发展美国（1）社区精神康复起源之一发展标志：非住院化运动：二战期间→患病率↑【军队不适宜继续服役者200万中，有85万患精神疾病，占退役军人40%】→兴办退伍军人精神卫生服务设施战后，资深精神科医师任公共卫生官员→推动精神卫生运动发展→1955年床位55.8万→1980年13.8万张1955-1977期间，院内服务比例：77.4%→28.4%政府立法：1946《国家精神卫生法》，1955年、1961年作了两次修订1965《社区精神卫生中心法案》：社区住院、社区门诊、社区急诊、部分住院及开展咨询教育服务等5项服务1975年增加儿童精神卫生问题、老年期精神障碍、酒依赖、药物成瘾、进入州医院前筛选、出院后服务及提供临时性住宿等7项美国（2）建立社区精神卫生中心1955-1985年的30年中，社区精神康复发展↑↑，服务范围↑，大医院床位↓，社区设施↑20世纪70年代中期，8个州的12所精神病院关闭或撤并，中心转向社区至1985年全美共有社区精神卫生中心750家，占全国1500个社区的50%社区治疗康复团队：精神科医生、临床心理学医生、躯体疾病治疗医生、社会工作者、精神科护士及其他辅助人员小结：40年实践，社区服务效果良好，社区治疗康复的患者每人每年花费仅90美元，比住院每人每年15600美元下降了94%，且大多数得到有效治疗。英国（1）社区精神康复工作起步较早的国家之一主张：在社区照料患者，而非隔离起来发展综合医院精神科，减少开设大的精神病专科医院1948年成立国家卫生服务体系精神卫生服务机构均国家公办，患者免费接受治疗或只付少量费用200-500万人口一个区域，设区域和地方卫生局；以每25万为单位，设立一个社区卫生部门，各自负责辖区精神卫生保健和康复工作英国（2）1958年《精神卫生法》推行社区精神卫生服务1975年白皮书《更好地为精神疾病患者服务》精神科服务从医院→社区1981年《卫生法》将促进社区精神卫生服务列为优先考虑项目英国精神卫生服务由3个级别的部门人员承担第一级是基层服务，由社区全科医生、社区精神科护士、社工负责第二级是由社区精神卫生中心、诊疗所、日间康复中心工作人员负责第三级则由精神科病房、精神病院、日间医院的工作人员负责法国精神卫生分区化服务模式医生和护士轮流或定期到社区为精神疾病患者提供包括门诊服务，建立老年中心、儿童指导中心、患者公寓、日间住院中心、职业康复中心、精神科急诊、精神科病房和危机干预中心等，提供全方位的服务。使精神病院和社区服务有机地联成一体，既满足了患者对社区服务的需求，又发挥了精神病院在服务中的主导和技术优势。分区化服务模式的代价比较高，导致法国精神卫生消费在欧洲国家中处于较高水平。澳大利亚维多利亚省1986年《精神卫生法》规定治疗应尽可能在社区中进行，不应远离患者的住处（或其亲属、朋友的住处）治疗和护理应尽可能考虑到帮助患者生活、工作和参与社区事务附属于医院的“社区精神卫生中心”得到了大力发展，为患者提供出院后的门诊等系列服务精神卫生机构相应配备“急诊评估与治疗组（CATT）”、“机动援助小组（MST）”、“持续服务组（CCT）”等团队，成员通常由医生、护士和社工组成“急性住院单元（AIU）”通常仅有少数床位，平均住院2周左右，且多为开放式管理日本（1）20世纪50年代以前，患者被强制监护在家庭或精神病院内，毫无人身自由1950年《精神卫生法》1965年修订《精神卫生法》强调精神科住院治疗→社区精神保健社区精神卫生的一线机构是保健所各都、道、府均设立精神卫生中心以医院为中心的精神病医疗体制逐步向社区服务转变1995年《精神保障福利法》促进患者回归社会建立并充实设施，包括生活训练设施、职业技术训练设施、福利院、福利厂等日本（2）急重患者：进入急性期治疗病房1998年全日本47个都、道、府县建立精神科急救系统慢性患者：症状缓解和基本缓解→福利设施同时，进一步普及日间医院和夜间医院五、国内社区精神疾病康复的形成与发展中国内地地区（4阶段）第一阶段：建国初15年1949年以前，全国精神卫生机构尚不到10所，床位1100张，医师50-60人→绝大多数患者得不到治疗新中国成立后，政府逐步重视。1957年，专业机构70所，分布在21个省市自治区，床位11000张，精神科医师400多名1958年，在南京召开“全国第一次精神卫生工作会议”制定1958-1962年精神卫生工作5年计划提出“积极防治，就地管理，重点收容，开放治疗”的工作原则把社区精神卫生服务列为工作重点之一中国内地地区（4阶段）第二阶段：20世纪60年代—70年代末培训综合医院内科医师，要求掌握精神病学知识，就地治疗试点建立精神病三级防治网，北京、上海、山东、辽宁、杭州等上海三级防治网经验公安、民政、卫生等部门组成领导小组，设立精防办专科医院内设防治科，市、区及基层精神病院防治组组成专业指导队伍第三阶段：20世纪后20年代1985年之前仅有地方性的领导协调组织1985年卫生部发起成立由卫生、民政和公安3部门参与的全国精神卫生协调组，以及部分著名专家组成的“精神卫生咨询委员会”1986年，在上海召开“第二次全国精神卫生工作会议”《关于加强精神卫生工作的意见》和《精神卫生工作“七五”计划》从此，我国精神卫生工作进入发展最快的历史时期《中国精神疾病分类方案与诊断标准》1987年，公安部门牵头建立安康医院各地建立和完善精防领导小组或类似协调组织“八五”→“十五”……中国内地地区（4阶段）第四阶段：21世纪以来2001年，第三次全国精神卫生工作会议“预防为主、防治结合、重点干预、依法管理”的新时期指导原则2002年，《中国精神卫生工作规划（2002-2010）》2004年，《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》2006年5月，卫生部疾病预防控制局成立精神卫生处2006年11月，建立精神卫生工作部际联席会议制度，17部门2008年，《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015）》686项目2004年，精神卫生工作作为唯一的非传染病项目正式进入国家公共卫生行列，获得中央财政经费686万（简称“686项目”）中国香港地区基本沿袭英国做法1988年修订《精神健康条例》香港社区精神卫生服务系统社会康复服务部：隶属于大医院的精神病院护理部外展服务队：精神科医生、护士及专业医疗人员组成社区治疗康复小组中途宿舍：出院后家庭无法照顾，病情稳定、生活自理、与人和睦，且无犯罪记录者，一般可在中途宿舍2-3年庇护工场：香港心理卫生会为患者提供各种机会的地方……六、社区精神康复发展趋势现在的治疗模式和过去已经大不一样减少攻击性减少自伤在家属帮助下可以院外治疗控制阳性症状延缓阴性复发改善症状和认知症状1960-70s1980s1990s全病程治疗回归社会21世纪1960s前康复体系全病程治疗回归社会(1)传统的康复体系发病——诊断——治疗——功能损害/部分残疾——康复——↓全面残疾康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后(2)目前的康复体系发病——诊断——治疗/康复同步——↓功能损害——X——残疾康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前(3)理想的康复体系↓前驱症状——↓发病——诊断——治疗/康复同步——X——功能损害康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前我国精神障碍社区康复形式精神病康复站精神病人工疗站或福利工厂精神病人看护网日间住院晚间住院家庭病床家属联谊会我国推行精神康复面临着诸多困难1、社会对精神卫生事业的重视不够。2、综合医院精神科薄弱，一般医务人员对精神卫生知识了解不多。3、社会群体、病人家属精神卫生知识缺乏。4、精神疾病自杀率高，干预迟缓，治愈率低。5、精神卫生工作农村落后于城市。6、城市中大量外来人员精神卫生工作出现空白。七、社区精神康复实践上游策略：分级预警疾病的发现与治疗管理策略自我管理康复技术药物自我管理症状自我监控重返社会技能训练认知功能训练个案管理技术疑似预警复发预警危险行为预警早发现早报告早诊断早干预精神康复技能基本职责生活自理能力训练社会适应能力训练适宜技术社区防治预警技术家庭教育技能训练个案管理技术主动式社区服务《精神卫生法》第五十四条：社区康复机构应当为需要康复的精神障碍患者提供场所和条件，对患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。一、精神分裂症社区防治预警技术预警队伍基本成员：由社区信息报告员（康复机构人员）、社区医务人员（社区责任医生、社区精防医生）和区疾控精卫分中心人员组成预警流程：社区信息报告员→社区责任医生→社区精防医生→社区卫生服务中心→区疾病预防控制精神卫生分中心→区卫生和计划生育委员会预警对象：疑似患者、伴复发先兆、复发患者和易肇事肇祸患者分级预警一级预警：疑似预警，早期发现疑似病例二级预警：复发预警，早期监测精神疾患复发先兆症状三级预警：危险行为预警，早期评估肇事肇祸危险度针对精神分裂症患者家庭及其主要成员，以改善患者生活直接环境来促进精神康复的技术形式：个别家庭教育和集体教育个别家庭教育每月1次，每次20-40分钟集体家庭教育，每月1次，每次60-90分钟二、家庭教育照