外科新理念：损伤控制性手术(1)

外科新理念：损伤控制性手术Damagecontrolsurgery损伤控制性外科Damagecontrolsurgery（DCS）损伤控制性手术Damagecontroloperation（DCO）或称DCO是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则DCS概念1DCS理念形成及发展2DCS理论基础3DCS适应症4DCS策略的实施方法5本课程内容DCS概念1在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：3个阶段原则：1初期简化手术2紧接着进行ICU复苏3最后进行确定性手术处理致命性损伤处理非致命性创伤Damagecontrolsurgery把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则DCS的起源DCS提出DCS发展DCS深化损伤控制理念的形成2•起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序雏形当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪50～70年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数学者10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%•1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上提出“损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道1993年DCS理论初步形成•1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%•由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0•所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可•在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。•Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。•一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国WalterReed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。•DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy”出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善“损伤控制”可以理解为有双重含义既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间1.低温2.凝血障碍3.代谢性酸中毒病理生理基础在于死亡三联征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理论基础3•严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础•即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”的概念正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。（1）体温不升（低温）•失血、大量液体复苏•体腔暴露使热量丢失增加•加之产热功能损害•严重创伤患者中心温度明显降低因（1）体温不升（低温）低体温会导致1.心律失常2.心搏出量减少3.外周血管阻力增加4.血红蛋白氧离曲线左移5.氧释放减少6.并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍7.低温还可抑制免疫监视系统功能果Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％（2）凝血机制紊乱a)低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少b)纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；c)大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。（3）代谢性酸中毒a)持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积b)升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒c)而酸中毒又进而损害凝血功能。严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cellhypoxia）与“细胞氧合不良（celldysoxia）”不同，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以维持有氧代谢。目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标研究证明出血性休克病人三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损腹腔间隙综合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）•也是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。•当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位。•以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致RDS和（或）MOF的发生。•如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”•即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF•因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正•DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力•DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术－ICU复苏－计划性再手术模式处理。损伤控制性手术的适应证4•适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施•因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键1凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认的适应证是出现致死三联征凝血障碍临床上表现为进行性非机械性出血实验室检查1.发现血小板数量减少、功能受损2.凝血酶减少3.部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（60s）4.凝血酶原时间（PT）延长（19s）5.出血时间（BT）延长6.凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少7.纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）体温不升中心温度（T）34℃（T下降到32℃即无生还希望）体温不升的相关原因有很多，但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS代谢性酸中毒PH≤7.20～7.25全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因碱缺乏（BD）≥12～15mmol是预测病人死亡的敏感标准•致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术（1）多发伤，损伤严重度评分（ISS）35；（2）血流动力学极不稳定；（3）躯干高能量钝性伤；（4）躯干多发性穿透伤；（5）并发多脏器伤的严重腹部血管伤；（6）严重战伤；（7）多体腔出血；（8）多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；（9）胰十二指肠严重损伤；（10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；（11）严重腹部伤合并颅脑损伤；（12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；（13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；（14）伤情严重且估计手术时间≥90min；（15）复苏输液量≥12000ml及或输血量≥50