外科水电解质紊乱的护理

第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人护理第一节正常体液平衡一、水的平衡（一）体液的含量及分布人体体液及其组成成分比较恒定，波动范围小成年男性液体总量占体重的60%女55%婴幼儿70～80%细胞内液：男性占体重40%，女性占35%细胞外液占20%，组织间液为15%，血浆为5%第一间隙-细胞内液所在的空间第二间隙-细胞外液所在的空间，不断进行交换，又称为功能性细胞外液。第三间隙-胸腔、腹腔、脑室、关节和滑囊等是非功能性细胞外液吗？（二）24小时液体出入量的平衡24小时液体出入量摄入量（ml）排出量（ml）饮水1000～1500尿1000～1500食物水700粪150内生水300呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量2000～2500总出量2000～2500体温每升高1℃，每日每千克体重将增加失水3～5ml浑身汗湿约失水1000ml气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍大面积烧伤和肉芽创面水分丢失迅猛1.尿液正常人每日尿量约1000～15OOml，尿比重为1.012每日体内固体代谢物约30～40g，每g需15ml水溶解每日尿量至少500～600m少尿小于400ml、无尿小于100ml2.粪便约150ml的水分从粪便排出呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水3.内生水机体在新陈代谢过程中产生急性肾衰时，必须将内生水记入摄入量（三）体液平衡调节渗透压调节-下丘脑神经垂体-抗利尿激素血容量调节-肾素-血管紧张素-醛固酮二、电解质的平衡1.钠正常值135～145mmol／L每日需氯化钠5～9g，自食物中获得禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml2.钾正常值为3.5～5.5mmol／L正常人需钾盐2～3g／d相当于10%氯化钾溶液20～30ml3.Cl-和HC03-HC03-增多时Cl-含量减少、HC03-减少时Cl-含量增加意义：维持细胞外液阴离子的平衡低氯性碱中毒-呕吐丢失胃液时，Cl-丢失，HC03-代偿增加高氯性酸中毒-大量氯化钠，由于Cl-增多HC03-减少4.钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼血清钙正常值为2.25～2.75mmol／L5.磷85%存在于骨骼中血清磷正常值为0.96～1.62mmol／L6.镁约50%存于骨骼中,余绝大部分存在于细胞内三、酸碱平衡正常血液pH7.35～7.45酸碱平衡维持-血液缓冲系统、肺和肾1.血最主要是的HCO3-／H2C03。缓冲对中HCO3-／H2C0的比值正常为20／1。2.肺PaCO2分压调节H2C033.肾速度缓慢，排出H＋，回收HC03-第二节水和钠代谢紊乱的护理一、高渗性脱水（一）病因1.水分摄入不足-禁食上消化道梗阻、昏迷未补充液体高温劳动2.水分排出过多-呼吸深快、高热、利尿剂（二）病理生理水份丢失为主-细胞外液渗透压增高细胞内的水向细胞外转移-细胞内脱水ADH分泌增加尿少、尿比重增高（三）临床表现轻度脱水：口渴，水丧失量约为体重的2%～3%中度脱水：皮肤弹性下降，眼窝凹陷水丧失量约为体重的4%～6%重度脱水：高热，神经精神症状（四）辅助检查实验室检查，血清钠高于145mmol/L有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高。（五）治疗去除病因能饮水者尽量饮水不能饮水者补液（静脉滴注5%葡萄糖液）第二十四章急性腹膜炎病人的护理【大纲】1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.急性腹膜炎（1）分类（2）病因（3）病理生理（4）临床表现（5）辅助检查（6）治疗要点3.腹腔脓肿（膈下脓、盆腔脓肿、肠间脓肿）（1）病理病因（2）临床表现（3）治疗要点4.护理（1）术前护理（2）术后护理（3）健康教育第一节解剖生理概要（一）解剖1.壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面；2.脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为其浆膜层。【壁层腹膜】受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛及反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎的主要临床依据。【脏层腹膜】神经支配属于自主神经，对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，性质常为钝痛，定位较差，多集中于脐周腹中部；严重刺激——心率减慢、血压下降和肠麻痹等。【小结】壁层、脏层腹膜的区别（TANG）神经支配感受刺激痛觉临床表现壁层体神经对各种刺激敏感定位准确局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据。膈肌中心腹膜受刺激——肩部放射性疼痛或呃逆。脏层自主神经对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感钝痛，定位较差钝痛局限于脐周腹中部；重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹。怎么理解——【西游记】三盗芭蕉扇【腹膜腔】壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙——人体最大的体腔。内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。（二）生理双向半透性膜；能向腹腔内渗出少量液体，含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。生理作用：1.吸收和渗出能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。特定情况下可作为给药途径。急性炎症时，腹膜分泌大量的渗出液以稀释毒素和减少刺激。2.润滑。3.防御：淋巴细胞和吞噬细胞。4.修复——“双刃剑”。利——渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，使炎症局限并修复受损组织；弊——形成腹腔内广泛的纤维性粘连如使肠管成角、扭曲或成团块，引起粘连性肠梗阻。第二节急性腹膜炎（一）分类A.按临床经过——急性、亚急性和慢性；B.按病因——细菌性与非细菌性；C.按累及范围——弥漫性与局限性；D.按发病机制——原发性与继发性。（二）病因（总结TANG）病因常见致病菌1.继发性（最常见）最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。最多见：大肠埃希菌；其次：厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性较强。2.原发性细菌直接感染腹膜：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。（三）病理生理腹膜充血、水肿，失去原有光泽；随之产生浆液性渗出液，含大量吞噬细胞、中性粒细胞，加之坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊成为脓液——黄绿色、稠厚、有粪臭味。转归：①炎症局限——形成局限性腹膜炎，或脓肿。②粘连，严重者粘连扭曲成角——粘连性肠梗阻。③趋于恶化——腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白降低、贫血，加之发热、呕吐；腹内脏器浸泡在脓性液体中，肠管麻痹，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，使血容量明显减少；细菌入血、毒性介质不被清除；肠管扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，加重休克，甚至导致死亡。（四）临床表现1.腹痛——最主要：剧烈，持续性，难以忍受。2.恶心、呕吐：腹膜受刺激引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物；并发麻痹性肠梗阻时，可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪汁样物。3.感染中毒，甚至休克症状。4.体温、脉搏变化体温升高、脉搏加快。注意——年老体弱者体温可不升高，但脉搏多加快。若脉搏快而体温反而下降——病情恶化的征象之一。5.体征——十分重要！（1）视——急性病容，双下肢屈曲，不喜动，腹部拒按。腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。腹胀加重——病情恶化的一项重要标志。（2）触——腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张——腹膜炎的标志性体征——腹膜刺激征。胃肠、胆囊穿孔时可呈“板状腹”。（3）叩——胃肠胀气——鼓音；胃肠穿孔时肠内气体移至膈下——肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多——移动性浊音。（4）听——肠鸣音减弱或消失。（五）辅助检查1.血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高；病情危重或机体反应能力下降者——白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2.影像学①X线：立位腹平片——小肠普遍胀气并有多个小液平面——肠麻痹征象；胃肠穿孔——膈下游离气体。②CT——对实质性脏器病变的诊断。③B超——腹腔积液。3.B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质——病因（总结TANG）A.草绿色透明腹水结核B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味胃十二指肠穿孔C.含食物残渣饱食后穿孔D.血性、胰淀粉酶含量高急性重症胰腺炎E.稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔F.血性、臭味重绞窄性肠梗阻G.不凝血腹腔内出血（六）治疗原则1.非手术半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、镇静、镇痛等。适应症：A.病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势；B.伴有严重心肺疾病，不能耐受手术；C.原发性腹膜炎。2.手术——多数继发性腹膜炎。探查和确定病因、处理原发病变部位、彻底清理腹腔、充分引流。第三节腹腔脓肿继发于急性化脓性腹膜炎，或腹腔内手术后。膈下脓肿和盆腔脓肿多见。一、膈下脓肿（一）病因、病理平卧位时，左膈下间隙处于较低位——易积聚于此。脓毒血症；可引起反应性胸腔积液，或引起胸膜炎、脓胸；脓肿腐蚀穿透消化道管壁——反复出血、肠瘘或胃瘘。（二）临床表现1.全身：发热：弛张热——持续高热或中等发热。脉率快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食、盗汗等。白细胞计数和中性粒细胞比例增加。2.局部：脓肿部位持续性钝痛，常位于近中线肋缘下或剑突下。刺激膈肌——呃逆。影响至胸膜、肺——胸腔积液和盘状肺不张，气促、咳嗽、胸痛等。严重时出现皮肤局部凹陷性水肿，皮温升高。X线——患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔积液。诊断性穿刺——抽脓、冲洗脓腔、注入抗生素。（三）治疗原则手术为主——经皮穿刺置管引流术、手术切开引流。二、盆腔脓肿（一）病因、病理盆腔处于腹腔最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚。全身中毒症状较轻——盆腔腹膜面积较小，吸收毒素能力有限。（二）临床表现体温升高，脉速，出现典型的直肠或膀胱刺激症状——里急后重、排便次数增多且量少、黏液便、尿频、排尿困难等。腹部检查——常无阳性发现。直肠指诊——直肠前壁可触及膨起、有触痛、有时有波动感的肿块。B超——明确脓肿的位置及大小。（三）治疗原则较小或未形成时——非手术，包括抗生素、热水坐浴、温盐水保留灌肠及物理透热等。较大——手术切开引流。已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流（TANG补充）。三、肠间脓肿（一）临床表现若脓肿周围广泛粘连——粘连性肠梗阻。化脓感染症状——腹胀、腹痛，并有腹部压痛或触及包块。立位腹平片——肠壁间距增宽及局部肠管积气，小肠气液平面。（二）治疗原则1.非手术——抗生素、物理透热及全身支持治疗。2.单房，且较局限并与腹壁贴近时——B超引导下经皮穿刺置管引流术；3.若非手术治疗无效或发生肠梗阻——剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术。第四节护理（一）心理支持做好病人及其家属的安慰解释工作，稳定病人情绪，减轻焦虑/恐惧；讲解有关腹膜炎的疾病知识，帮助其勇敢面对疾病，配合医护治疗，增加战胜疾病的信心和勇气。体位半卧位——促使腹内渗出液积聚于盆腔，以减少吸收、减轻中毒症状并利于引流，同时使膈肌下移，腹肌松弛，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。休克——平卧位或头、躯干和下肢均抬高20°——知识点前后不完全一致TANG。【第三章】头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。镇静、止痛已确诊、治疗方案已定和手术后的病人，可用哌替啶类镇痛药。诊断不明或病情观察期间——暂不用镇痛药物，以免掩盖病情。禁食、胃肠减压胃肠道穿孔病人必须禁食，留置胃肠减压。胃肠减压可吸出胃肠道内容物和气体，减轻胃肠内积气，改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限，促进胃肠功能恢复。纠正水、电解质紊乱根据病人的出入量和生理需要量计算需补充液体总量，以纠正水和电解质紊乱。病情严重者可输血浆、白蛋白或全血，以纠正低蛋白血症和贫血。注意监测血压、脉搏、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质以及血气分析等指标，及时调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。抗菌药物治疗继发性腹膜炎多为混合性感染，抗感染治疗时需考虑致病菌的种类，根据细菌培养出的菌种及药物敏感试验结果选用抗生素是比较合理的。补充热量和营养支持炎症、应激状态下，分解代谢增强，急性腹膜炎病人的代谢率约为正常人的140%。当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力和愈合能力下降。长期禁食时，可考虑经肠外途径补给人体所需的营