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床边超声在危重病人中的应用重症医学科蔡晶晶急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确地对患者进行评估是成功救治的前提。常用的器械评估手段各有优缺点近年来超声在危重症患者中的应用越来越引起大家的重视快速、方便、直观评估内容全面适用于迫切需要回答的临床问题国内外关于危重症超声的实践床边超声在急危重症患者中的应用范围呼吸系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估创伤的FAST评估引导各种介入操作其它呼吸系统……why?How?气胸、胸腔积液、肺水肿、肺实变、ARDS•在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在4~15MHz。•高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够观察到可视化的“肺滑动”。•低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积液、肺实变。基本方法BLUE=BedsideLungUltrasoundinEmergencyBLUEprotocol正常肺组织超声影像Pleura：胸膜Rib：肋骨基本知识胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动A线：胸膜-肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减B线：当肺组织中液体量增加→气体和水的比例变化→气液体间的声阻抗差增大，声束形成多次反射（彗星尾征）肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点正常肺组织超声影像白色箭头所指：胸膜线R：肋骨气胸胸膜线肺点平行气流征气胸胸腔积液左图：虚线所示胸腔积液深度右图：水母征急性肺水肿（肺泡间质综合征）由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，在肺间质内：间质性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔积液。超声表现B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿(左图）；B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿（右图）。ARDS当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。左图：肺实变。C：肺实变组织；*：空气支气管征。右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。超声引导下PEEP肺复张图解1AmJRespirCritCareMed2011左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：B线。右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立B线。超声引导下PEEP肺复张图解2AmJRespirCritCareMed2011BLUE草案肺滑行征肺水肿肺炎肺炎肺点气胸没有肺点进一步检查存在消失循环系统……•除外结构的异常•血流动力学的评估a.评估心脏功能b.评价心脏前负荷和容量反应性超声FATE草案FATE：经胸超声心动图重点评估扩张型心肌病大量心包积液心功能评估左心室收缩功能每搏量(SV)，射血分数（EF），缩短率，室壁运动左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收缩功能室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP）右心室舒张功能：E/A，减速时间前负荷及容量反应性容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验指导液体治疗：容量复苏下腔静脉（IVC）直径变化率下腔静脉直径（cm）随呼吸变化中心静脉压（cmH2O）塌陷塌陷塌陷塌陷RA：左房左心室收缩末期面积（LVEDA）在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA，10cm2血容量不足，20cm2容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确左室流出道流速变异率（随呼吸）在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率12%可继续补液试验敏感性100%，特异性89%Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare2011,1:6舒张期收缩期基础水平感染性休克去甲肾维持血压后负荷相同情况下心肌收缩力减弱心源性休克感染性休克Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare2011,1:6经食道超声鉴别心源性休克和感染性休克对临床情况进行鉴别诊断心脏停搏（无脉电活动）鉴别诊断超声表现心脏压塞心包压塞，心脏破裂肺动脉栓塞右心室扩张/运动减弱低血容量*下腔静脉塌陷/左心室动力性梗阻张力性气胸心脏不能显像创伤重点超声评估法（FAST）......便捷性无环境限制不需移动伤员可与急救或专科检查同步5分钟可完成FAST评估JAMA,April11,2012—Vol307,No.141517-27DPL：诊断性腹腔灌洗速度敏感性特异性定位准确性简便安全性费用引导各种介入操作……•静脉、动脉置管•浆膜腔穿刺超声引导锁骨下静脉置管SCV：锁骨下静脉AxillaryVein：腋静脉Pleuralline：胸膜线rib：肋骨严重颅脑损伤的监测……床旁超声在危重病人中的应用还可以有很多……