危重症患者的营养支持

危重症患者的营养支持莆田市第一医院重症医学科郑建清概念补充性肠外营养(supplementalparenteralnutrition，SPN)肠外营养(parenteralnutrition，PN)肠内营养(enteralnutrition，EN)重症营养重症患者基础治疗作用机制临床获益药物经济学维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理早期EN显著降低病死率,显著降低感染发生率;24小时内启动早期肠内营养：显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势EN减少患者住院花费营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥重要作用DoigGS,HeighesPT,SimpsonF,SweetmanEAandDaviesAR.Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality:Ameta-analysisofRCTs.IntensiveCareMedicine2009Dec;35(Issue12):2018-2027.DoigGS,Chevrou-SeveracHandSimpsonF.Earlyenteralnutritionincriticalillness:AfulleconomicanalysisusingUScosts.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013;5:429-436.机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长肠道细胞正常分泌IgA肠内营养刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养的优越性：“四屏障学说”Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，首选肠内营养!营养支持的治疗原则营养时机？2016SCCM，ASPEN指南营养时机肠内营养时机根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。高营养风险患者（如：NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者，尽早肠内营养营养评估工具介绍-NRS2002ForInternalUse8营养风险评分（NRS2002）是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表，并被ESPEN推荐为住院患者营养风险评估的首选工具；2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS2002推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具；唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具；简单易行(3个项目)、快速(5分钟)1.赵冬青，等.现代临床医学.2014;40(6):473-5.2.杜小亮.肠外与肠内营养.2010;17(5):309-312.3.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会。恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识。临床肿瘤学杂志，2012,17(1):59-73.NRS2002主要评估内容NRS2002主要由三个部分构成：–营养状况评分（0-3分）–疾病严重程度评分（0-3分）–年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分）三部分评分之和为总评分；总评分为0-7分1.杜小亮.肠外与肠内营养.2010;17(5):309-312.营养评估工具介绍-NUTRIC评分ForInternalUse101.HeylandDK,etal.CriticalCare.2011;15(6):R268.NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险，且此风险可经营养支持改善营养支持时机：血流动力学标准营养支持时机：胃肠功能评估急性胃肠功能分级临床表现恶心呕吐肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续3-5分钟未闻及）大便次数减少或不排大便自觉腹胀分级AGIⅠ级：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后出现部分胃肠功能丧失，具有暂时性和自限性的特点分级临床表现AGIⅡ级：胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过150ml）胃肠道消化和吸收功能部分丧失腹泻(3次/日,且250g/d)无法满足机体对营养物质和水分的患者自觉腹胀，下消化道麻痹（3天无排便或腹部液气平）需求，需要人工干预。但胃肠功能腹内压（IAP)：12-15mmHg障碍未影响患者的一般状况。胃内容物或粪便中潜血阳性喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到20kcal/kg/day目标量其他:急性胃肠功能分级分级临床表现AGIⅢ级持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到20kcal/kg/day即使给予干预处理后，大量胃潴留（4hGRV300ml或GRV1000ml/d）胃肠功能仍不能恢复，麻痹性肠梗阻、肠道扩张出现或恶化表现为持续的肠内喂养（横结肠6cm或盲肠9cm或小肠3cm）不耐受。IAP15-20mmHg腹腔灌注压下降(APP)＜60mmHg原有脏器功能恶化或/和新增脏器功能障碍其他:急性胃肠功能分级临床表现AGIⅣ级肠道缺血坏死胃肠功能完全丧失，并导致患者一般状况急剧恶化，导致失血性休克的胃肠道出血伴远隔器官功能障碍Ogilvies综合征（急性结肠假性梗阻症）需要积极减压的腹腔间隔室综合症(IAP20mmHg)存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括胃肠器官）急性胃肠功能分级营养支持时机：胃肠功能评估患者评估和营养途径误吸风险评估•高误吸风险定义为：神志障碍、胃储留、连续镇静/肌松、肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况。肠内营养给予途径：经胃or经肠评估肠内营养耐受性肠内营养耐受性评分表如果EN不能达标，何时添加SPN营养剂量？标准剂量热卡需要量蛋白质需要量2016SCCM，ASPEN指南标准剂量热卡需要量2016SCCM，ASPEN指南如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。标准剂量蛋白质需要量2016SCCM，ASPEN指南建议充分的（大剂量）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2–2.0g/kg/天基于专家共识，建议开放腹腔患者按照15-30g／每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5g/kg/天。建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天；脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/天。滋养型喂养2016SCCM，ASPEN指南滋养型喂养根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20kcal/h或不超过500kcal/day）对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养肠内营养制剂的选择？肠内营养制剂的定义以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品及非处方医用食品。用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等。按氮源：–整蛋白型（IntactProtein）配方–短肽型（ShortPeptide）配方–氨基酸型（AminoProtein）配方按对象：–标准型（standard）配方-疾病适用型(diseasespecific)配方肠内营养制剂的分类人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可经肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉。当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就成了问题常用肠内营养制剂的特点整蛋白制剂短肽类制剂氨基酸制剂疾病专用型•氮源为完整的蛋白质•蛋白质结构完整，口感较好•低渣，渗透压较低•适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人•例：能全力，能全素，瑞能，安素等常用肠内营养制剂的特点整蛋白制剂短肽类制剂氨基酸制剂疾病专用型•氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽•脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯。•主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。•缺点是口感较差，渗透压较高，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。•主要用于肠道吸收功能较差的病人•例：百普力等常用肠内营养制剂的特点整蛋白制剂短肽类制剂氨基酸制剂疾病专用型•氮源为左旋氨基酸•主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。•缺点是口感较差，渗透压高，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻•刺激肠功能代偿的作用较弱。•主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人（短肠综合征）。•例：维沃常用肠内营养制剂的特点整蛋白制剂短肽类制剂氨基酸制剂疾病专用型糖尿病或应激性高血糖（如康全力，瑞代）•缓释淀粉+果糖，降低血糖指数•降低碳水化合物的供能比•富含单不饱和脂肪酸，提高胰岛素敏感性•富含膳食纤维，延缓血糖吸收，减少血糖波动脂肪代谢障碍（如康全甘）富含MCT•肝功能障碍：胆汁缺乏不能有效乳化脂肪。•胰腺功能障碍：脂肪酶缺乏，脂肪消化不全。•乳糜漏：MCT直接吸收入血，减少乳糜生成。肿瘤专用型（如瑞能）高能量密度型：适用于液体受限的患者（如瑞高）免疫增强型：添加了精氨酸、核糖核酸和ω-3脂肪酸等物质。（如茚沛）肠内营养制剂的选择制剂选择需考虑的因素制剂成分与患者所需成分是否匹配患者营养摄入途径患者疾病所致营养代谢途径是否异常肠内营养制剂的选择制剂选择需考虑的因素制剂成分与患者所需成分是否匹配患者营养摄入途径患者疾病所致营养代谢途径是否异常患者评估配方评估基本临床状况糖、蛋白质和脂类的组成热量和营养需要热氮比胃肠道功能蛋白质含量及来源脂肪代谢脂肪含量及来源糖代谢糖类含量肝肾功能膳食纤维……电解质渗透压能量密度费用……2016SCCM，ASPEN指南制剂选择肠内营养制剂的选择根据专家共识，建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。建议在持续性腹泻、怀疑吸收不良、对纤维制剂无反应的患者使用短肽制剂；对于中重度急性胰腺炎,应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT（中链甘油三酯）的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。对于胃肠功能不全的患者制剂选择什么是序贯肠内营养治疗首先提供短肽型肠内营养制剂，(当肠内营养耐受困难时，可加用部分肠外营养支持）逐步过渡到胃肠功能完整后提供多种膳食纤维（尤其含可溶性膳食纤维）的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理专家共识.2006成分百普力（短肽配方）康全力（血糖配方）能全力（标准配方）瑞能（肿瘤配方）瑞代（血糖配方）蛋白质En%16%17%16%18%15%碳水化合物En%69%45%49%32%53%脂肪En%15%38%35%50%32%多不饱和脂肪酸（PUFA）En%4.7%＜10%10%7.6%20.2%单不饱和脂肪酸（MUFA）En%1.7%26%21%22.9%7%膳食纤维（1L）015g,可溶纤维80%15g,可溶纤维50%13g，可溶纤维6%15g，可溶纤维6%各类营养制剂成分及膳食纤维比较肠内营养不耐受性的处理？肠内营养不耐受的处理腹泻的处理-1腹泻鉴别原因：疾病、喂养和药物相关性三大类药物相关性连续2-3天留取粪常规喂养相关性减慢喂养速度、稀释营养液、保持营养液温度（三度）疾病相关性治疗