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危重病人肠内营养支持的重要性ICU张丽莉营养支持护理专场引言•随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。临床营养支持的必要性•40—50%的住院病人有营养不良•老年病人——50%•呼吸道疾病——45%•炎症性肠病——50%•恶性肿瘤——85%•危重病人——40%—100%重症医学营养支持的意义•重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、器官灌注与氧合。•目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢•而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。危重症患者•多器官功能不全或衰竭（MODSorMOF）是指2个或2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。•头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。•术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如3个以上的人工关节置换等。•心肺脑复苏后。重症医学要做的二大件事•器官功能支持•营养代谢支持营养支持的分类•肠外营养支持（PN）•肠内营养支持（EN）•免疫营养支持(IN)•代谢支持(Metabolicsupport)危重病人胃肠道特点•严重应激，肠功能和结构发生改变•休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染—MODS。•长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位如何保护肠黏膜屏障•增加肠道的血液灌注•促进肠蠕动•维护、支持肠粘膜细胞的增殖•降低肠道细菌的过度增长•激活肠道免疫系统•刺激-胆汁与胰液的分泌-胃肠道激素分泌（CCK等）-淋巴液引流保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤多器官功能障碍、衰竭屏障破坏肠粘膜萎缩细菌、内毒素易位肠内营养的重要意义•肠道粘膜的营养——30%来自动脉血液供应——70%来自腔内营养物质——组织特异性营养物质•肠内营养改善胃肠动力•肠内营养增加肠道血流危重病人营养支持指导意见•InitiateEnteralFeeding–传统的营养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人体测量）不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体重丢失、入院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。（E级）危重病人营养支持指导意见•危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而非肠外营养•肠内营养应该在患者入院后24-48h内开始（C级）•于后续的48-72h内达到目标水平（E级）危重病人营养支持指导意见当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和/或稳定后。（E级）危重病人营养支持指导意见•如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养（C级）危重病人营养支持指导意见•重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级）危重病人营养支持指导意见•只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养（B级）•危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）•对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）肠内营养座右铭•如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。•没有条件创造条件也要用•从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段用一段肠内营养新概念•不是可有可无,而是治疗的一部分•给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素肠内营养途径的建立•鼻胃管•鼻空肠管•经皮内镜下胃造囗•经皮内镜下空肠造囗术•术中空肠造囗•经肠瘘囗等肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型胃肠内营养的实施•起始阶段:选用5%葡萄糖盐水,目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲;•适应阶段:选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂,如维沃、百普力,此期喂养量逐渐增加;•稳定阶段:停用肠外营养,全部营养物质由经胃或空肠营养管供应肠内营养的选择肠吸收状况较差良好整蛋白膳要素膳是鼻胃、肠管管饲6w空肠造口否肠内营养实施注意点•越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养•用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能•加用胃肠动力药物:莫沙必利•加用肠道益生菌管饲喂养误吸可能否有鼻十二指肠管鼻胃管鼻空肠管或营养供给是否适量不足继续可以加肠外营养总结•危重症患者均合并营养不良•只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养•经肠内营养不能达到营养需要量，应考虑肠外营养或肠内肠外联合应用•危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养总结•早期肠内营养有助于保持肠道屏障功能，可有效改善预后，减少并发症，缩短住院时间，降低死亡率•营养支持应循序渐进•根据肠道功能及疾病要求选择相应的肠内营养制剂以及营养途径三人行，必有我师也。择其善者而从之，其不善者而改之。——孔子