危重症患者详细病例

病例汇报：危重症患者的营养治疗病例简介XX，男，49岁主诉：反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院。现病史：自从出现恶心呕吐后只能饮水，体重减轻约10kg。既往患克罗恩病15年，近2年频繁发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠。术后一直服用对氨基水杨酸(1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。术前体重72kg。1个月前体重65kg。诊断：机械性肠梗阻；克罗恩病；营养不足（混合型）体格检查：T39.1℃，HR98次/分，BP100/70mmHg，身高188cm，体重58kg消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。检查：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L；血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L；血白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.48；总胆红素7.6umol/L谷丙转氨酶36U／L；谷草转氨酶32U／L；碱性磷酸酶55U／L腹部X线片：肠梗阻治疗计划静脉补液胃肠休息和减压肠外营养支持拟行手术治疗临床过程经右锁骨下静脉置三腔管一根，测CVP2mmHg完成水化治疗后，体重为62kg因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800ml尿量l400ml无肠鸣音营养筛查及评估NRS2002：疾病严重程度：2分营养状态低减：3分年龄：0分总评分：5分JohnsHopkins：•近期发生或已存在未愈合的伤口或溃疡•存在咀嚼或吞咽困难•恶心/呕吐/腹泻/腹胀〉2天•进食低于常规入量50%2天•已接受TPN/PPN/EN或经口营养补充剂治疗•近期(3月内)非治疗性体重下降5Kg营养评估-SGA体重改变过去6个月减轻的总量：0kg减轻百分比0过去2周的体重改变：增加无改变减轻与正常相比饮食摄入的改变没有改变改变：持续周月类型：软食流质饮食低热量流质饮食禁食胃肠道症状（持续2周）无恶心呕吐腹泻食欲减退体力功能障碍×功能障碍：持续周月类型：劳动力下降能下床活动卧床不起疾病及其与营养需求的关系初步诊断：手术创伤，肠梗阻代谢需求/应激：无低中高×体格检查（每一项：0=正常，1+=轻度，2+=中度，3+=重度）•皮下脂肪减少（肱三头肌，胸脯）1•肌肉萎缩（四头肌，三角肌）1•踝部水肿2骶部水肿0腹水0SGA营养良好的A营养不良B重度营养不良C营养评估LevelⅠ.食谱/主观的：摄入量明显减少到禁食。LevelⅡ.客观的临床：肠梗阻，手术。现血流动力学相对稳定。生化：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L；血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L；身体组成：体脂消耗，肌肉减少结论：重度营养不良，胃肠功能紊乱体重身高：188cm体重：58kg理想体重（IBW）：83kg（身高-105）体质指数（BMI）：16.4（18.5)与理想体重百分比：69.8%营养诊断能量摄入异常：不足营养不良：中重度营养不良消化功能异常：肠梗阻实验室数据异常：电解质水平，血糖水平人体测量异常：肌肉，脂肪减少需要营养支持吗？摄入不足：患者已经10天不能从胃肠道摄入足够营养物质胃肠道功能障碍：患者胃肠道因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养严重营养不良ESPEN-营养支持推荐意见1.营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）2.危重病患者APACHEII＞10存在重度营养风险，需要营养支持。（A）3.早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时～72小时开始。（C）11ESPEN-营养支持推荐意见4.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）5.经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B）6.存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C）7.危重病人急性应激期营养热量目标20-25kcal/kg.d应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30kcal/kg.d（D）12营养支持方式肠内营养肠外营养ONS经口进食1414营养支持的途径首先确定需求，然后选择合适的途径以达到目标要认识到EN或PN不是目标，而只不过是达到目标的工具而已。ＰＮ&ＥＮ的选择？ClinicallycertainonGIfunctionGIinadequateGIadequateTPN(1)EN(2)91.8%68%ClinicallyuncertainonGIfunctionRandomizedTPN(3)EN(4)94.7%37.5%Reached80%ofcomputedrequirementFailedtoreach80%8.2%32%6.3%62.5%WoodcockNPetal,Enteralvsparenteralnutrition:apragmaticstudy;Nutrition17:1-12,2001MartinCM,DoigGS,etal.CMAJ2004;170:197-204常规应用到优化如果需要就联合使用PN启动EN/在24h肠内营养的禁忌症1.胃肠道功能障碍:衰竭、严重炎症或术后肠麻痹2.完全性肠梗阻3.无法建立胃肠途径:严重烧伤、多发性创伤4.相对禁忌：高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗5.伦理考虑：临终关怀17窗口期(windowofopportunity)理由：完成液体复苏、血流动力学稳定后，启动EN越早越好入住ICU或高代谢状态发作后24-72h内为窗口期：此时开始喂饲，与72小时后比较，肠通透性降低促炎性细胞因子的激活和释放减少(TNF等)内毒素血症减轻初始肠内喂饲对不能主动进食的危重患者，应启动肠内形式的营养支持治疗(C)对于需要营养支持治疗的危重患者，肠内是优先于肠外营养的喂饲途径(B)应在入住后24~48h内开始早期肠内喂饲(C)；并应逐渐增加喂饲量，随后48~72h内达到喂饲目标(E)早期肠内营养vs标准营养支持mortalityComparison:mortalityOutcome:earlyenteralnutritionvs.controlStudyTreatmentn/NControln/NCerraetal1990Gottschlichetal,1990Brownetal,1994Mooreetal,1994Boweretal,1996Kudsketal,1996Engeletal,1997Weimannetal,19981/112/170/191/5124/1631/167/182/161/91/140/182/4712/1431/175/184/130.010.110100HigherforcontrolHigherfortreatmentRossProducts,199620/878/83Mendezetal,19971/221/21Rodrigoetal,19972/162/13Atkinsonetal,199896/19786/193Galbanetal,200017/8928/87Heylandetal.JAMA,2001PooledRiskRatio1早期肠内营养的困惑对血流动力学功能受损者，不应该进行EN，直至充分复苏和/或稳定(E).(需大剂量儿茶酚胺类药物、大容量液体或血液制品复苏，才能维持组织灌注者)理由：危重高峰期，有发生肠道运动障碍、sepsis、低血压倾向；从而肠道微循环障碍，发生亚临床缺血损伤的风险增加早期肠内营养的困惑对使用小剂量升压药而病情稳定者，可经胃或小肠谨慎提供EN；但出现任何不耐受征象，应鉴别是否可能为肠缺血的早期征象(腹胀、鼻胃管引流量增加、残余胃容量增加、排便排气减少、肠鸣音低下、代谢性酸中毒加重、-BE增加…)该给多少?CategoryStudiesPatientnumberKcalrangeSurgical76371300-1900Oncology52691300-1500Mixed22001300-1400Nordenstrom&Thorne,E.J.ClinNutr,1994;48:531-537•25-30kcal/kgactualbodyweight•20-25kcal/kgidealbodyweight•BEEx1.5orREEx1.3-1.5Onthefirstweekthenincreaseafter补充性PN该给多少？Harris-Benedict公式，患者目前体重为62kg，身高188cm，49岁,其基础代谢率为:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A=66.47+13.75×62+5.0×188-6.76×49=1528kcal/d应激系数：1.3；卧床1.1按应激状态早期每天能量消耗25kcal/kg：总能量消耗为1550kcal/dPN给什么内容？中度应激状态下的蛋白质需要量为1.2～1.5g/(kg·d)，本患者现体重62kg，蛋白质需要量为62×（1.2～1.5g）=74～93/d。（1）计算氨基酸：能量(蛋白质)=90g×4.0kcal/g=360kcal（2）葡萄糖计算：葡萄糖热量=(1550-360)×0.6=714kcal葡萄糖需要的g数=714kcal/(3.4kal/g)=210g50％葡萄糖液需要的ml数=210g/(0.5g/ml)=420ml（3）脂肪乳剂的计算：脂质热量=(1550-360)×0.4或(1550-360-714)=476kcal。20％中长链脂肪乳剂需要的ml数=476kcal/(2.0kcalml)=238ml（4）计算总容量：40ml*62=2400ml150ml20%Gln双肽溶液，750m18.5％氨基酸溶液，420ml50％葡萄糖液，250m120％中长链脂肪乳剂，总液体量=l670ml。其他的一些成分如电解质、维生素、微量元素等加入后增加营养液的容量至2400ml/天输液速度可以通过下面公式计算：每小时输液速度(ml/h)=2400ml/24h=100ml/h。初始速度为80ml/h。怎样输注？全合一（1）各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用；（2）减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施；（3）减少空气栓塞并发症与污染机会；（4）渗透压接近10％GS，可经外周静脉输注；（5）减少代谢并发症；（6）溶液稳定性良好，配制规范化、标准化；肠外营养支持途径的建立•外周静脉•胸前隧道Port•中心静脉置管•经外周静脉植入中央静脉导管（PICC）中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L（700）输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以并发症：出现低钾血症①钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内；②组织合成时每消耗lg源自氨基酸的氮需约3mmol钾；③大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾④鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；⑤应用氢化可的松有关方法：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾；控制血糖营养支持过程空腹血糖：8.9mmol/L(6AM)每4h监测一次血糖：13.4mmol/L(10AM)23.6mmol/L(14PM)18.5mmol/L(18PM)3.4mmol/L(22PM)13.9mmol/L(2AM)高血糖