冠心病的康复

冠心病的康复主讲：吴芳芳导师：黄元汛教授方向：保健康复主要内容冠心病的概念冠心病的临床表现，分型主要功能障碍康复护理评估康复治疗的分期、适应症、禁忌症康复护理措施健康教育冠心病的分型治疗和康复一、冠心病的概念冠状动脉粥样硬化性心脏病——简称冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病动脉粥样硬化的自然进程二冠心病的临床表现，分型（1）冠心病的临床表现（视频资料）主要症状是心绞痛，不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为胸部压迫感，闷胀感憋闷感，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。心绞痛主要指心e前区压迫，缩窄，烧灼性疼痛，可以向左肢内侧，左颈部，下颚，上腹部等部位放射，持续时间一般为数分钟，很少超过25——30min，常见的诱因为用力，激动，劳累等。去除诱因或服用药物治疗后疼痛往往突然缓解。不稳定型心绞痛的诱因不明。其它症状包括胸闷，乏力，心慌等。（2）临床分型主要分为以下5种：心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂。用力，情绪激动，受寒，饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。（2）临床分型心肌梗死型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。（2）临床分型部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常达数小时。发现这种情况应立即就诊。（2）临床分型无症状型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现。部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。（2）临床分型心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。（2）临床分型心源性猝死：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。三、冠心病的主要功能障碍主要功能障碍:心脏功能障碍继发性障碍:◇心血管功能障碍◇呼吸功能障碍◇全身运动耐力减退◇代谢功能障碍◇行为障碍四、康复护理评估健康状态评估行为类型评估四、康复护理评估健康状态评估★一般情况★既往史、家族史★吸烟史★心绞痛、心肌梗死的情况★心绞痛的药物的疗效和副作用★评估以前治疗情况★运动状况四、康复护理评估行为类型评估A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性五.康复治疗的分期、适应症、禁忌症康复治疗的分期与适应症临床分期Ⅰ期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。时间3～7天适应症Ⅰ期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率﹤110次／min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常康复治疗的分期与适应症临床分期Ⅱ期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间5～6周适应症Ⅱ期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。（1METS=最大吸氧量X3.5ml)康复治疗的分期与适应症临床分期Ⅲ期：指病情处于较长期稳定状态，或Ⅱ期过程结束的患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复疗程一般为2～3个月，自我锻炼应该持续终生适应症Ⅲ期：临床病情稳定者康复治疗的禁忌症凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症六、康复护理措施Ⅰ、Ⅱ期康复1．活动﹡从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节﹡做抗阻活动：捏气球、皮球六、康复护理措施Ⅰ、Ⅱ期康复早期进行日常生活活动：刷牙、洗脸、吃饭、穿衣¨﹡注意事项：避免剧烈活动和避免长时间活动六、康复护理措施Ⅰ、Ⅱ期康复2．呼吸训练：主要是指膈肌呼吸，要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出六、康复护理措施Ⅰ、Ⅱ期康复3．坐位训练开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐六、康复护理措施Ⅰ、Ⅱ期康复4．步行训练:从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行。避免高强度运动，以免心脏负荷增加诱发意外六、康复护理措施Ⅰ、Ⅱ期康复5．大便在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，切忌蹲位大便或在大便时过分用力六、康复护理措施Ⅰ、Ⅱ期康复6．上下楼缓慢上下楼，自己洗澡，做一些家务劳动及外出购物六、康复护理措施Ⅰ、Ⅱ期康复7．娱乐进行有轻微体力活动的娱乐，室内外散步，做医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动六、康复护理措施Ⅰ、Ⅱ期康复8．康复方案调整与监护在训练过程中没有不良反应，运动/活动时心率增加＜10次/min，次日训练可以进入下一阶段运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动心率增加＞20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练六、康复护理措施Ⅲ期康复1．基本原则：个体化循序渐进持之以恒兴趣性全面性六、康复护理措施Ⅲ期康复2．具体措施◇进行有氧运动：步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等六、康复护理措施Ⅲ期康复注意事项：☆制定安全有效的运动处方☆每次训练必须包括：准备活动、训练活动、结束活动☆定期检查和修正运动处方☆不适的处理六、康复护理措施Ⅲ期康复2．具体措施◇恢复性生活活动判断患者是否可以进行性生活的简易试验：＊上二层楼试验(同时作心电监测)＊观察患者能否完成5～6METs的活动注意：在恢复性生活前应经过充分康复训练，并得到经治医生的认可七、健康教育疾病简介合理安排饮食心理指导掌握运动康复处方正确服药八冠心病饮食患有冠心病的人在平时可以多吃各种谷类，尤其是粗粮。豆类制品。蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁吃大量水果及蔬菜，但饮食要维持平衡均匀。减少盐的摄食量，不吸烟。只食用少量的牛油、奶油及各种油腻食物。吃大量水果及蔬菜，但饮食要维持平衡均匀。减少盐的摄食还有就是要控制高血压、高胆固醇血症和糖尿病这类诱发冠心病的因素。冠心病病人的饮食调配（1）应控制总热量。维持热能平衡，防止肥胖，使体重达到并维持在理想范围内。肥胖者合并冠心病较正常体重者多。因此，控制体重是防止冠心病的重要环节之一。冠心病病人的饮食调配（2）控制脂肪与，以蔬为主辨病施膳每天膳食应选择有利于冠心病的蔬菜。选择能降脂的蔬菜。如芹菜、红萝卜、白萝卜、西红柿、黄瓜、苦瓜、花生米、大蒜、香菇、慈菇、海带、紫珠菜等。冠心病病人的饮食调配（1）在炒菜方面应当选择的油类，如血脂偏高者，可，饮食上有很多注意事项：可以多吃米饭、粥、面类、牛奶、植物油、蔬菜、水果、淡茶等，忌口辛辣刺激食物，像烟熏、烤、炸等等一定注意，合适多喝一点白开水，还有很多生活中的细节，都需要注意，早晨起来躺上5分钟，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。冠心病饮食的几点注意饮食有节，合理营养世俗都讲对老年人要“甘脂以奉”实不尽然，老年人脾胃功能清淡饮食是一种少盐、少油、少动物性食物的饮食。食盐中的钠具有增高血压、加重心脏负担、引起水肿的作用冠心病的病人建议清淡饮食，低盐，低脂，低糖的饮食标准。九冠心病的分型治疗和康复一般治疗：吸氧，第一周绝对卧床休息，第二周室内活动。再灌注止痛治疗：尿激酶(UK)、链激酶(SK)是目前最常用的二种静脉溶栓药物，症状出现时间小于6小时最为有效。治疗溶栓后2小时血管通畅率达67%，梗死6—12小时后溶栓药物疗效降低，但仍有效果。经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，在急性心肌梗死早期与药物溶栓比较，其成功率高达95%，使冠脉再通，可挽救缺血心肌，缩小梗死面积。其他治疗：维生素e、辅酶Q10、万爽力等都可改善心肌能量代谢。极化液对挽救濒死心肌面积扩大，降低死亡率。转换酶抑制剂有助于改善恢复期的左室重构，降低心衰的发生率。心肌梗死康复治疗：急性心肌梗死，安静卧床休息，基础代谢率降低有利于疾病恢复，心脏负荷减少，可避免诱发或加重心功能不全。同时，适当的体力活动除可增强病人自信心，减轻心理压力外，还有利于脂肪和碳水化合物代谢，有利于调节血脂，减慢冠脉狭窄病变进展速度。心肌梗死的康复住院期(I期)：一般1－4周，包括心监护阶段和普通病房阶段，病人出院时应能日常生活自理和平地行走均无气短和心前区不适。中间期(II期)：6－8周此期康复目的是减少出院后病死率和增强患者康复信心，运动次数每周2—3次，每次20—60分钟，散步、体操，运动强度为感到疲乏时休息。心肌梗死的康复维持期(III期)：目标是提高冠心病心梗死后的生活质量和延长寿命。出院3个月以上，3－5次每周，每次30－60分钟，步行、体操或慢跑。康复活动以下午为宜。一般人的习惯于清晨活动，但清晨冠状动脉张力高，交感神经兴奋性增高，此时运动可诱发心绞痛发作或心肌梗死的发生。康复活动后也不宜在过冷或过热的水中洗澡。心肌梗死的二级预防阿斯匹林：许多临床试验证实了阿斯匹林在心肌梗死二级预防中的价值，不论年龄、性别、血压水平、是否合并糖尿病，均可从中获得绝对益处。用法：阿斯匹林50－100mg，早餐后服。心肌梗死的二级预防抵克力得：与阿斯匹林作用机制完全，它不影响前列环素的合成，所以临床上若阿斯匹林不能耐受者可考虑应用，但偶有副作用是白细胞减少、血小板减少、转氨酶升高。心肌梗死的二级预防β受体阻滞剂：作为心梗后二级预防用药已基本定论。主要归因于它的抗心律失常和抗心肌缺血作用，长期服用宜小剂量。心肌梗死的二级预防他汀类药物：他汀类药物如舒降之、立普妥可降低血清胆固醇能减少冠心病事件的发生率的死亡率。降脂治疗能减少粥样硬化的脂质池，减轻斑块变薄和后续的斑块破裂，改善血管内皮功能。心肌梗死的二级预防血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：如开搏通、蒙诺、依那普利、雅施达、洛丁新等对心肌梗死的心室重构有一定作用，能减少非梗塞区心肌扩张，保护心肌能。心肌硬化型冠心病常称缺血性心肌病，也有称心力衰竭和心律失常型冠心病。本型冠心病的基础：心肌纤维化或硬化。临床特点：心脏扩大，头晕、心慌、疲乏无力、气促、紫绀、尿少等心力衰竭和早搏或心律失常。治疗原则：改善冠状动脉供血和心肌营养，控制心衰和心律失常。心肌硬化型冠心病心衰的控制利尿剂：轻度心衰可口服双氢克尿噻，中度口服速尿都可获得满意效果。急性心时要静脉注射速尿，顽固性心急时要双氢克尿塞与速尿联合应用，为了提高疗效，各种利尿剂宜间断使用。心肌硬化型冠心病心衰的控制血管扩张剂：(1)血管紧张素酶抑制剂(ACEI)，如蒙诺、依那普利、卡普利、雅施达等都能减轻心脏前后负荷，防止心室重构，逆转肥厚的心肌，减轻症状，改善心