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冠心病的康复医疗首都医科大学宣武医院康复科杜巨豹冠心病中华医学会心血管病分会预防学组中国康复医学会心血管病专业委员会心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要疾病。全球急性冠状动脉注册（GRACE）研究数据表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%，4年累积病死率高达22.6%，而且死亡患者中有50%死于再发心肌梗死，即使存活，30%的冠心病患者活动受限，30%患者无法正常工作，45%的患者存在焦虑抑郁。冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病而以预防策略。中国冠心病现状2010年出版的《中国心血管病报告》提示：我国心血管疾病(冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压)患病人数2.3亿；发病人群年轻化趋势明显；PCI的患者数量也持续增加，2008年约18.2万，2011年高达34万。据最新统计数字显示，心梗目前已高居我国死亡原因第二位，到2030年，我国预计将会有2300万心肌梗死患者；中华医学会心血管病分会主任委员、北京大学第一医院霍勇教授表示：“我国每年新发心梗60万例，死亡比例在三成以上。疏通堵塞的冠状动脉，让心脏重获血液供应，是降低死亡率的关键。开通血管的理想时间是发病后120分钟内。每拖延1分钟，就会有大量的心肌细胞死去。11*20心梗救治日心梗抢救要及时拨打120急救电话，把握黄金救治120分钟。“时间就是心肌，时间就是生命。”中国科学院院士葛俊波“在医学领域，可能最紧急的就是心梗的救治；而广大群众及时发现心梗前兆，才能为抢救赢得时间。”国家卫生和计划生育委员会宣传司司长毛群安但是大量发病后患者得不到进一步的医学指导，反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。我们强调了黄金120，还能做的更好吗？发病前预防、发病后康复冠心病康复的循证医学20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。HaskelWL等研究发现康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45％。2009年美国SuayaJA．Stas0nWB．A一项对60万例老年住院的冠心病患者[急性冠状动脉综合征(ACS)、PCI或CABG]5年随访的研究发现，康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l％～34％，并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数(25次以上)组降低34％，低康复次数(1～24次)组降低2l％，效果与心血管病预防用药(如他汀类药物或B受体阻滞剂)相当，而费用显著低于预防用药。冠心病发生的危险因素。（2004年公布的INTERHEART研究）高血压糖尿病血脂异常吸烟腹型肥胖心理社会压力饮食中蔬菜水果少饮酒缺乏规律的体力活动冠心病康复医疗的内容生活方式的改变双心健康：心脏+心理循证用药生活质量的评估和改善职业康复：最好的有质量的回归家庭，回归社会。二级预防是冠心病康复的重要内容冠心病康复的分期院内康复期（Ⅰ期康复）院外早期康复期（门诊康复期，Ⅱ期康复）院外长期康复期（Ⅲ期康复）院内康复期（Ⅰ期康复）本期康复目标:缩短住院时间,避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症),促进日常生活及运动能力的恢复,增加患者自信心,减少心理痛苦；做好健康宣教，培养好的生活习惯，减少再住院;并为出院后的康复做好准备。本期运动康复及日常生活指导：1）目的帮助患者恢复体力及日常生活能力,出院时达到生活基本自理；2）康复适应症：(1)过去8h内无新发或再发胸痛;(2)心肌损伤标志物水平[肌酸激酶(CK)-MB和肌钙蛋白]没有进一步升高;(3)无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿性啰音);(4)过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。院内康复期本期运动康复及日常生活指导：3）开始时间：通常康复干预于入院24h内开始,如果病情不稳定,应延迟至3~7d以后酌情进行。4）康复原则：运动康复应循序渐进,从被动运动开始,逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走,病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练（表3为示范运动举例）；院内康复期本期运动康复及日常生活指导：4）康复原则：开始治疗必须在心电和血压监护下进行，运动量宜控制在较静息心率增加20次/min左右,同时患者感觉不大费力(Borg评分12)。如果运动或日常活动后心率增加大于20次/min,患者感觉费力,宜减少运动量或日常活动。CABG患者术后需进行呼吸训练,用力咳嗽,促进排痰,预防肺部感染。5）出院：评估出院前功能状态,如病情允许,建议出院前行运动负荷试验或6min步行试验,客观评估患者运动能力,为指导日常生活或进一步运动康复计划提供客观依据;制订院外早期心脏康复计划（Ⅱ期康复）。院外早期康复或门诊康复期（Ⅱ期康复）1.康复对象：对AMI和(或)ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者,建议尽早进行康复训练。不稳定性心绞痛,心功能Ⅳ级,未控制的严重心律失常,未控制的高血压[静息收缩压160mmHg(1mmHg=0．133kPa)或静息舒张压100mmHg]者暂缓康复。2.康复评估：临床评价、运动负荷试验以及心理评估目的在于危险分层（表4）；运动负荷试验有助于冠心病康复处方的制定和对预后的评估；常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验；如果无设备条件完成运动负荷试验,可酌情使用6min步行试验、代谢当量活动问卷等替代方法。必须要做运动风险评估吗？运动康复指导运动是一种治疗手段，需要一定的强度才能实现；前提是要保证运动的安全有效的运动=安全+强度运动风险评估所有的冠心病患者实施运动计划前都必须进行运动风险评估；运动负荷试验价值：是心脏运动康复计划开始和结束时进行临床评估最重要的部分，为临床提供重要的数据：心肺功能状态，运动时的血液动力学变化，有无心肌缺血，运动是否诱发或加重心律失常，以及有氧运动时的目标心率的计算。运动负荷试验的禁忌证绝对禁忌证(1)AMI(2d内);(2)不稳定性心绞痛;(3)未控制的心律失常,有临床症状或血液动力学障碍;(4)心力衰竭失代偿期、(5)三度房室传导阻滞、急性心内膜炎、急性主动脉夹层;(6)急性非心原性疾病,如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进;急性肺栓塞、深静脉血栓(7)运动系统功能障碍,影响测试进行;相对禁忌证:(1)左主干狭窄或类似情况;(2)重度狭窄性瓣膜病;梗阻性肥厚型心肌病(3)电解质异常;(4)心动过速或过缓;房颤心事率未控制;（5）近期短暂性脑缺血发作和急性卒中(6)未控制的高血压[收缩压160mmHg和(或)舒张压100mmHg]（7）精神异常不能配合运动负荷试验终止指征(1)达到目标心率;(2)出现典型心绞痛;(3)出现明显症状和体征:呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行;(4)随运动而增加的下肢不适感或疼痛;(5)出现ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型ST段抬高≥2.0mV;(6)出现恶性或严重心律失常,如室性心动过速、心室颤动、RonT室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等;(7)运动中收缩压不升或降低10mmHg;血压过高,收缩压220mmHg;(8)运动引起室内传导阻滞;(9)患者要求结束运动。运动负荷试验是一样的吗临床上,应根据患者的能力水平进行极量、次极量、症状限制性运动负荷试验。极量运动试验很少用于冠心病患者;次极量运动试验有一个预先设定的终点,通常为预测最大心率的70%~85%,或峰值心率为120次/min或为主观设定的代谢当量(metabolicequivalent,METs)水平,如5METs；常用于AMI后4~6d的住院患者,作为早期运动康复的指导或患者日常生活活动的能力依据。症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止,通常用于AMI后14d以上的患者。常用的确定运动强度的方法①心率储备法:此法不受药物(β受体阻滞剂等)的影响,临床上最常用,方法如下:目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度%+静息心率。②无氧阈法:无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右,此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度,此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得,需一定设备和熟练的技术人员。③目标心率法:在静息心率的基础上增加20~30次/min,体能差的增加20次/min,体能好的增加30次/min。此方法简单方便,但欠精确。④自我感知劳累程度分级法:多采用Borg评分表(6~20分),通常建议患者在12~16分范围内运动(表5)有这么多要求，运动康复安全吗？运动康复怎么做？冠心病的常规运动康复程序根据评估，遵循普遍性的指导原则制定运动处方“个体化的运动康复方案”运动康复程序包括3个步骤：第一步:准备活动,即热身运动,多采用低水平有氧运动,持续5~10min；第二步:训练阶段,包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等,总时间30~90min；次。第三步:放松运动,有利于运动系统的血液缓慢回到心脏,避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。第一步：准备阶段：热身运动的目的放松和伸展肌肉；提高关节活动度和心血管的适应性,预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。第二步：训练阶段有氧运动是基础,抗阻运动和柔韧性运动是补充。有氧运动方式：行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯,以及在器械上完成的行走、踏车、划船等,每次运动20~40min。建议初始从20min开始,根据患者运动能力逐步增加运动时间。运动频率3~5次/周,运动强度为最大运动强度的50%~80%，随着体能改善,逐步增加运动强度。训练阶段：抗阻运动的形式：多为循环阻抗力量训练,即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练,常用的方法有利用自身体质量(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点,特别适合基层应用。每次训练8~10组肌群,躯体上部和下部肌群可交替训练,每周2~3次或隔天1次,初始推荐强度为:上肢为一次最大负荷量(onerepetitionmaximum,1-RM,即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下,一个人仅一次重复能举起的最大重量)的30%~40%,下肢为50%~60%,Borg评分11~13分。训练阶段：抗阻运动的时机PCI后至少3周,且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行;心肌梗死或CABG后至少5周,且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行;CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练,以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。注意抗阻训练前必须有5~10min的有氧运动热身,开始最大运动强度不超过50%~80%,切记运动过程中用力时呼气,放松时吸气,不要憋气,避免Valsalva动作。训练阶段：有氧运动:有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加,改善心脏功能；抗阻运动：引起的心率反应性较低,主要增加心脏的压力负荷,从而增加心内膜下血流灌注,获得较好的心肌氧供需平衡。有氧运动获益的机制改善内皮功能：增加动脉壁蟹柳介导的剪切力，增加一氧化氮的活性；促进血管新生和内皮修复；促进抗炎：降低c反应蛋白水平；延缓动脉硬化：减少心肌重构：可减轻梗死后心肌组织重塑，改善心肌组织的顺应性，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力，降低心肌组织的氧化应激水平，改善循环中炎性因子的表达；有研究提示有氧运动可阻止年龄相关的心肌胶原交联，延缓心肌纤维化。降低血栓栓塞风险：长期规律，稳定易损斑块；改善心肌缺血，降低猝死风险：体能改善，提高运动诱发的心肌缺血阈值；冠状动脉弹性改善，增加病变血管管腔面积，促进侧支循环形成