冠心病的超声诊断

冠心病的超声诊断海南省人民医院超声科李育智冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。是心血管内科最常见的疾病。超声心动图在冠心病中的应用冠心病诊断的金标准：冠状动脉造影其它影像学检查：MRI、CT、同位素等超声心动图的优势：无创简便可对比性检查评价心功能评价心梗后并发症术中监测超声检查技术经胸超声检查经食道超声检查实时三维超声心动图（RT-3DE）组织多普勒成像（TDI）超声负荷试验心肌声学造影彩色室壁运动显像技术（CK）血管内超声显像斑点追踪技术……..冠状动脉超声解剖正常左、右冠状动脉开口于主动脉左、右窦正常冠脉主干直径3-8mm，长度0.5-40mm常规经胸超声检查主要观察冠状动脉的主干和较大分支近端，儿童可以观察到左右冠状动脉的主干。左、右冠状动脉起始部经胸超声图2D：主动脉根部短轴切面左冠状动脉—左冠窦（3-4点钟）—走行于肺动脉主干与左心耳间—分出左前降支和左回旋支右冠状动脉—右冠窦（10-11点钟）—沿右房室沟走行—分支冠状动脉起始部经食道超声图左心室室壁节段分析冠状动脉血供范围：左前降支：左室前壁、前间壁、心尖部；左回旋支：左室侧壁、后壁；右冠：下壁、部分后间隔、右室17节段划分法各节段定位与命名1、前壁基底段2、前间隔基底段3、后间隔基底段4、下壁基底段5、后壁基底段6、侧壁基底段7、前壁中段8、前间隔中段9、后间隔中段10、下壁中段11、后壁中段12、侧壁中段13、前壁心尖段14、室间隔心尖段15、下壁心尖段16、侧壁心尖段17心尖顶部段各室壁节段与冠脉供血的关系左前降支（LAD）:1、2、7、8、13、14、15、16段左回旋支（LCX）5、6、11、12右冠状动脉（LCA）3、4、9、10粥样硬化斑块好发部位：左前降支中上段、右冠中段、左旋支近段后降支较少见左主干严重病变常出现于病变晚期常规超声心动图检查常规经胸超声检查目的：1.观察心室壁的形态结构和活动状况来诊断心肌缺血性改变；间接提示冠脉狭窄和阻塞的大致位置2.评估瓣膜功能；3.评估整体心功能（收缩及舒张功能）;4.心肌梗死并发症的诊断缺血梗死节段在二维超声超声上的表现：形态结构：室壁变薄、室壁回声增强、向外膨凸活动状况：收缩期室壁搏动减低、消失、室壁矛盾运动。缺血或梗塞室壁节段出现运动异常的同时，正常供血节段室壁会出现代偿性室壁运动增强。半定量判断室壁运动异常的程度根据17节段分析法，评价每个节段室壁的运动幅度正常—1分减弱—2分消失—3分矛盾运动—4分室壁瘤—5分各节段室壁计分之和/参与计分室壁节段数=室壁运动积分指数WMSI正常左心室WMSI为1，(17/17=1),WSMI越高病情越重，并发症越多，预后越差。M型超声：可以精确的测量室壁运动的搏幅、室壁收缩期增厚率，还能观察室壁运动的协调性，是常用的方法之一。二维超声（2DE）敏感性：可早于心电图的异常和临床症状的出现特异性：临床及实验研究证实：2DE所见室壁运动异常部位与心电图一致其异常范围大小与心梗区解剖大小相关性良好局限性：由于超声近场的关系，小范围的前间壁、游离壁近心尖部及右室壁运动异常易漏诊多普勒超声观察心腔内血流、反流或分流的方向和范围，提供血流动力学方面的信息前间壁、前壁（V1-4）运动异常下壁（II、III、AVF）运动异常后壁（V7-9）运动异常侧壁（V4-6）、后壁（V7-9）运动异常心肌梗死的常见并发症室壁瘤真性室壁瘤假性室壁瘤心腔附壁血栓乳头肌功能不全乳头肌断裂室间隔穿孔心脏游离壁破裂心包炎真性室壁瘤病理特点：结缔组织替代局部坏死心肌，在左室压力作用下变薄膨出形态：囊状、靴型、不规则形或球型瘤壁与正常心肌组织间有明确分界瘤体内可有血栓形成真性室壁瘤发生率占AMI的22％，85-90％在左室前壁、心尖部根据手术明确病例提出的诊断标准：１心腔在收缩期、舒张期均有局限性膨出和矛盾运动；2瘤壁心肌层有纤维化、变薄，与正常心肌部分有延续，即正常心肌层逐渐减少转为瘤壁；3瘤壁运动异常，可表现为矛盾运动或运动消失，异常区与正常区有明确转折点；4瘤颈较宽，其长径大于瘤腔最大径真性室壁瘤超声特点：左室上下径增大，心尖扩张、膨出，室壁变薄，无正常心肌组织回声室壁无运动或矛盾运动，瘤壁与正常心肌相交点有跷跷板样运动心尖部室壁瘤下后壁室壁瘤假性室壁瘤多见于急性心梗的5-10天多数由回旋支闭塞（侧壁、后壁）所致心内膜和肌层破裂，心外膜连续心室内血液进入破口，被粘连的心包和血栓包裹，在心肌内或心外膜下形成血肿，出现瘤样扩张假性室壁瘤超声表现：1心腔外有较大无回声区2与心腔相通瘤体颈部狭窄（瘤颈最大径与其平行的瘤腔最大径之比小于0.5，而真性室壁瘤时大于0.5）3心肌突然中断处为瘤壁与心肌间转折处4CDFI：初期：高压腔低压腔，分流速较高，彩色血流明亮后期：形成包裹和粘连，相对固定，分流速减低，彩色血流暗淡二维超声心动图：真性室壁瘤假性室壁瘤形成机理:心肌坏死穿孔梗死扩展部位前壁、心尖部侧壁、后壁瘤壁粘连的心包、血栓、心外膜全层心肌瘤颈宽大（口径囊径）细小（室壁破口）破裂倾向相对小更大心腔附壁血栓常见于大面积心梗、左室收缩功能重度受损和伴发室壁瘤时超声特点：•好发于心尖部、前壁、侧壁•团块回声附着区域的节段性室壁运动异常（室壁运动失调、减低或消失，呈僵硬感）•可呈多层状、中空状、或片状，回声强度及密度不均匀•边缘不规则，与心肌、心内膜无连续性•可突向心室腔，可随血流活动，可脱落而发生体循环或肺循环栓塞附壁血栓病例1附壁血栓病例2左心室巨大室壁瘤和附壁血栓残存的左心室重新修补成形手术乳头肌功能不全前组附着于左室前外侧壁后组乳头肌附着于左室下、后壁在严重缺血性心脏病患者中，有５０％的病例发生乳头肌功能不全后组乳头肌发生功能不全是其他部位的2-3倍二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。超声特点：1乳头肌附着处心室壁运动异常2乳头肌形态变异：缺血乳头肌回声不均匀、增强，形态不规则，收缩运动减弱3受累瓣叶脱垂4CDFI：多数反流束成偏心状，偏向受累瓣叶对侧5除外二尖瓣本身器质性病变乳头肌断裂超声特点：1二尖瓣前/后叶呈连枷样运动，整个瓣叶收缩期快速甩向左房侧可探及腱索及断裂的乳头肌残端，残端回声较强，呈不规则团块状左室短轴乳头肌水平显示一侧乳头肌回声缺如2与断裂乳头肌相关室壁运动异常3左房室增大4CDFI：二尖瓣大量反流室间隔穿孔通常发生于AMI后2-4d，穿孔后一个月自然死亡率80%病理特点：多发生于广泛的透壁心梗患者前壁心梗---前间隔穿孔；下壁心梗---后间隔穿孔穿孔多数为单发，仅5-11%为多发室间隔穿孔病理生理：心梗后的室壁坏死——心室收缩和舒张功能受损突发的左向右分流——肺循环血量增加、体循环血量减少（前负荷进一步增加）充血性心衰和心源性休克（心梗面积和分流量的大小决定心衰和心源性休克的程度）持续低心排——多脏器功能衰竭（导致死亡的直接原因）室间隔穿孔超声特点：1梗死部位室壁变薄，向右室侧膨突，局部运动消失或矛盾运动2室间隔肌部回声中断，断端不规则，无明显回声增强，缺损直径在收缩期增大，舒张期减小3CDFI：左向右分流4频谱多普勒：收缩期分流频谱流速较先心VSD低病例1病例2心脏游离壁破裂急性（暴发性破裂）：急性心包填塞—猝死亚急性：破裂口小，破口被血栓或心包粘连封住—心包填塞—心源性休克慢性：伴假性室壁瘤形成心包炎实时三维超声心动图（RT-3DE）实时三维超声心动图(RT-3DE)是心脏超声成像领域内的一项重大的技术突破，它为临床医师提供一个能无创地观察心脏解剖立体形态的新视窗。其在冠心病诊断上的应用：采用实时三维超声心动图的左室容积—时间曲线参数，能全面地反映心肌缺血时整体和局部心室容积、室壁运动及功能动态变化的情况及评价心脏再同步化治疗（CRT），为心肌缺血的临床诊断与治疗提供更完整可靠的定量信息。另外采用实时三维超声心动图进行负荷试验，能同时全面地记录负荷前、负荷时、与负荷后心室壁各个部位的实时整体变化，将会提高负荷试验的敏感性和准确性。应用实时三维超声心动图观察心肌造影后缺血心肌的灌注缺损区所在部位、范围以及正常、异常灌注造影区的体积和比率，这对冠心病诊断、确定正常心肌、顿抑心肌或梗死心肌将有重要价值。心脏的定量研究：1、左室容量：与二维超声比较，三维超声心动图不依赖于几何假设，可实时测量左室容积，并计算心输出量，尤其对不规则腔室及室壁运动异常心室的测量尤其重要。多个研究发现，利用实时三维超声计算左室容量、射血分数和左室心肌重量与MRI及核素显像的测值具有良好的相关性。右室容量：右室形态特殊，没有几何模型与之相似，因此右室容积的测量一直是有创、无创影像技术的难题。二维超声心动图在右室容量测量上无法完成，而RT-3DE可从心尖观察右室，直接计算右室容量。实时三维不依赖几何假设就可以计算出右心容量和搏出量。左室心肌重量：左室心肌重量是预测致残率和死亡率的重要参考值。传统的二维超声心动图因其对左室的几何假设及平面限制它对心肌重量的准确测量。RT-3DE克服了这些限制，表现出明显的优越性，通过对造成急性心肌梗塞的动物模型运用RT-3DE测定心肌重量，发现与解剖测量结果有很好的一致性，同时研究者在临床试验中发现造影剂RT-3DE与MRI测量心肌质量具有明显的相关性。实时三维超声心动图实时三维超声心动图以上图像运用飞利浦QLAB9.03DQA软件分析和处理的，该系统是目前超声厂家中实时三维超声心动图技术中较成熟的。同时实时三维超声心动图技术还存在图象失真等缺点，系统软件有待进一步开发和完善。谢谢！