冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查

冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查山东济宁医学院附属医院青海红十字医院甘立军冠心病常用诊断手段病史、症状特点心电图运动心电图胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断典型心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，有几次是在休息时出现？2/10≥2/10胸痛通常持续几分钟？5≥5年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度很低女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度女高度中度中度低度年龄性别症状与CAD可能性ST-T异常≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏研究女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作CAG：正常ST-T异常≠冠心病男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖部、室间隔肥厚ST-T异常≠冠心病仅根据心电图诊断心肌梗死心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断14心电图运动试验基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。附：平板运动试验真人图示运动试验对缺血性心脏病的应用价值：(1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。(2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。(3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。(4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。一.概述1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞4.运动前基线ST段压低大于1mm运动心电图－不是所有患者都适合运动试验禁忌症AMI(2天)不稳定性心绞痛，休息时胸痛未经治疗的威胁生命的心律失常高度AVB急性心肌炎和心包炎重度阿-斯综合征严重梗阻型肥厚性心肌病未控制的高血压肺栓塞或主动脉夹层19阳性标准阳性标准：1.典型的心绞痛；2.以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1mm，持续大于1min；3.除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1mm；4.收缩压下降≥10mmHg，运动峰值＜130mmHg或较安静收缩压增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。20心电图表现运动前运动后心电图表现运动试验中非冠心病性ST段下降严重阿斯综合征严重高血压左心室肥大心肌病过度通气贫血二尖瓣脱垂低血钾室内传导阻滞严重低氧血症预激综合征应用洋地黄严重容量负荷过渡(二尖瓣、主动脉返流)快速性室上性心律失常突然过度运动运动心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃特殊人群女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似无症状者适用于DM患者多个危险因素患者男性45岁、女性55岁的患者不建议常规筛选运动心电图有定位诊断价值吗？病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前左冠正常右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？冠状动脉影像学检查的分类间接影像检查冠状动脉造影冠状动脉CT扫描冠脉内超声检查（IVUS）冠状动脉光学相干断层显像（OCT）直接影像检查冠状动脉内血管镜冠状动脉造影应用明确诊断指导治疗寻找病因及重大手术前排除冠心病急诊冠状动脉造影冠状动脉造影设备冠状动脉造影方式非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂冠状动脉造影方式半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂冠状动脉造影方式选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。冠状动脉造影的血管径路股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开股动脉解剖和穿刺桡动脉穿刺Judkins冠状动脉造影导管Amplatz冠状动脉造影导管各种冠状动脉造影导管左冠状动脉插管冠脉造影判断狭窄程度的误差5冠状动脉造影的局限性狭窄程度的判定：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致原因：主观性、正常参考血管段的确定钙化、撕裂、血栓的判定介入治疗效果的判定冠脉CT扫描的应用冠脉造影前的筛查手段冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况MSCT用于冠脉检查特点很高的阴性预测价值：97%；阳性预测值83%。检出冠状动脉钙化敏感；受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难冠状动脉内超声检查导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系统，有/无鞘检查方法安全性：冠脉痉挛、一过性缺血IVUS在冠心病诊断中的应用发现冠脉造影未能显示的斑块IVUS在冠心病诊断中的应用发现特殊部位（LM、血管开口）病变鉴别斑块形态测量血管真实直径精确判断造影临界病变的程度心脏移植术后冠脉病变的发现斑块形态识别钙化病变血管及斑块的测量IVUS在介入治疗中的应用精确判断血管直径、病变范围判断病变特征指导器械选择评估临界病变的严重程度了解治疗后管腔增大的机制指导支架置入和斑块消融发现并发症发现支架内再狭窄内膜撕裂的IVUS表现指导支架置入IVUS的优点精确的定量分析管腔直径、参考血管段直径、截面积判断斑块特征偏心、同心软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、钙化深度撕裂的长度、管腔受压程度穿透深度可达5mm，视野半径几十毫米IVUS的局限性图象伪差对血栓的判断不可靠相似的超声图象不等于相同的组织学改变分辨率低：100-150um费用问题冠状动脉OCT检查原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构；分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，视野半径3-4mm。OCT特点可准确识别纤维斑块、纤维钙化斑块、富含脂质斑块；可通过测量纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量及脂质面积大小确定易损斑块；识别红、白血栓敏感；可对冠脉支架置入术后内膜增生情况进行详细分析OCT与IVUS比较分辨率：OCT高于IVUS10倍，能更清楚地显示斑块成分、支架膨胀和贴壁情况；穿透力：OCT2-2.5mm，视野半径3-4mm；IVUS5mm，视野半径几十毫米，可用于大血管成像。操作：OCT较IVUS复杂，但FD-OCT可不阻断血流。OCT对血栓、内膜撕裂的识别明显优于IVUS