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冠心病的诊断治疗新进展兰州市中医院心脑病科吴红前言•随着社会经济发展、人们生活水平的提高、人口老龄化、工作生活方式的转变、心理压力大、体力活动减少、环境污染等等因素，使得心血管疾病的发病率随之增加，发病人群趋于年轻化，其危害性越来越显著。死亡率显著增加，心血管疾病成为危害人们健康的一个重要疾病。心血管疾病的防治在世界各国都占有极其重要地位，成为研究重点，认识不断加深，新观点层出不穷，2005年相继出台了许多相应指南，对心血管疾病过去的诊断治疗提出修正和指导，如：冠心病、心衰、心律失常的诊断治疗、心肺脑复苏等都有了新观点，因此普及有关知识，做到预防为主，早发现、早诊断、早治疗，对提高人民生活质量，降低病死率意义重大。但1-2小时不可能对上述疾病作一一详述，故而通过“冠心病”将它们做一简单、重点介绍。Braunwald氏心脏病——心血管医学的一本教科书（第七版）EugeneBraunwald是美国哈佛大学医学院内科教授，是世界上著名的、杰出的心脏病学家，他主编的“心脏病”自1980年问世以来，每4年更新一版，第七版于2005年正式出版。诚如Braunwald在序言中所说：心血管病已成为威协工业化国家的最大的“瘟疫”，为了提供一本综合性的、有权威的心血和医学领域的教科书，他联合了一些有才干的同行编写此书。为了缩小分岐，保持统一，他本人参与了第一版的约半数章节的编写。从第五版以后，心脏病学的加速发展，第六版已需要作广泛的改变，而第七版面临的挑战更为严峻，变化也就更大。“即使扩大了主编队伍，压缩了’98年以前的参考文献，主编们仍意识到四年的出版周期难以跟上迅速前进的步伐。现已有了本书的电子版，把重要文献的摘要放在电子版上，以便每周更新。目前的第七版的内容也已全面提高，第六版的51章保留并作了修改和提高，又增加了36章新内容，。为方便读者，还收录了16份ACC/AHA（美国心脏病学院和心脏学会）对不同内容的指南。本书可谓是心血管病学的一本优秀的（大型）教材。全面、精炼、新颖、优美。无论对教师、学生和心血管病的专业医师还是内科医师都是良师益友。医师的职责•不断学习、掌握新知识•及时、准确对患者疾病做出诊断•对危重、急症采取及时、准确的急救措施•选择最佳治疗方案进行治疗•普及有关知识，做好疾病的二级预防定义:（简称冠心病_CHD，也称缺血性心脏病）•冠状动脉固定性病变（冠状动脉粥样硬化）90%冠状动脉动力性病变（冠状动脉痉挛）→冠状动脉狭窄或阻塞→心肌损害（心肌缺血或坏死）冠心病包含了冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病≠冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病分型（分以下五型）•无症状性冠心病：•心绞痛型冠心病：•心肌梗死型冠心病：•心力衰竭和心律失常型冠心病：•原发心源性猝死：出乎意料的死亡，〈6小时，也有人认为〈24小时、或〈1小时。〉50%为在冠状动脉粥样硬化基础上冠脉发生痉挛或阻塞至心肌缺血，局部心肌心电不稳，出现严重心律失常所至。心绞痛分型WHO分型Braunwald分型稳定→稳定型（冠状动脉病变稳定）•劳力型初发（2月内）恶化不稳定型（冠状动脉病变不稳定）•自发型•混合型•变异型→变异型（冠状动脉痉挛性闭塞）•微血管型→微血管型(X-Syndrom)急性冠脉综合症（ACS）•心肌梗死（AMI）•不稳定型心绞痛（UA）•原发心源性猝死（SCD）上述任何临床分型均为冠心病的“表象”关键要抓住其“本质”动脉粥样硬化病变进程急性冠脉综合症（ACS）分类静息时缺血表现无ST↑有ST↑不稳定型心绞痛非Q波AMIQ波AMICHD、ACS的病理生理（本质）“三精”（酒、肉、烟）心肌供氧（冠脉灌流量、血氧含量）↓心肌需氧（室壁张力、心肌收缩力、心率）↓冠脉斑块稳定斑块→冠脉慢性狭窄加重或闭塞→心肌缺血→劳力性AP、心衰、心律失常（机械堵塞）（暂时）（相对稳定、低危）高血压、冠脉痉挛、剧烈活动↓冠脉斑块不稳定斑块→斑块破裂（易损斑块）↓血小板粘附、聚集、释放反应→冠脉急性狭窄或闭塞+↓血栓形成ACS（SCD、UA、AMI）冠脉“突发事件”高危！心绞痛分型WHO分型Braunwald分型稳定→稳定型（冠状动脉病变稳定）•劳力型初发（2月内）恶化不稳定型（冠状动脉病变不稳定）•自发型•混合型•变异型→变异型（冠状动脉痉挛性闭塞）•微血管型→微血管型(X-Syndrom)BraunwaldWHO病理表现心电图心肌酶预后稳定型劳力型稳定冠状动脉病变稳定固定狭窄〉70%数月，劳力，心绞痛症状，1-2或3-5分，〈30分，含ＮＧＴ有效，一过性ＳＴ↓正常不良不稳定型初发冠状动脉病变不稳定，一支或多支（2月内），症状同劳力型心绞痛一过性ＳＴ↓正常不良劳力型心绞痛近期恶化（程度、次数、时间）、一过性ＳＴ↓正常不良恶化自发型与劳力无关，夜间或静息，症状同劳力型心绞痛，5-15分，〈30分，含ＮＧＴ有效，一过性ＳＴ↓正常不良混合型劳力型心绞痛，自发型一过性ＳＴ↓正常不良变异型变异型特殊类型的自发型3-6ＡＭ或7-8ＡＭ，心绞痛重，伴出汗、恶心、蘋死感，10-20〈30含ＮＧＴ有效一过性ＳＴ↑正常不良微血管型微血管型X-Syndrom痉挛或功能失调劳力型心绞痛，冠造正常，麦角碱试验阴性。一过性ＳＴ↓正常良好急性冠脉综合症（ACS）的并发症•心力衰竭•心律失常•心源性休克•多脏器功能衰竭急性冠脉综合症（ACS）的治疗原则•急救治疗：控制发作、并发症治疗•常规治疗：预防复发•冠脉再通治疗：彻底根治常规治疗：预防复发•原则：增加冠脉供血+降低心肌耗氧量+稳定斑块•心肌耗氧量的决定因素：HRSBP心肌收缩力室壁张力•目标：HR控制在60次/分左右BP控制在110/70mmhg左右•用药：（硝酸酯、ACEI）+（B-受体阻滞剂、钙拮抗剂）+（他丁类、通心络、中药、阿司匹林）急救治疗：控制发作•程序：去除病因立即含服硝甘、硝苯地平吸静点硝甘氧静注吗啡监〉30分不缓解护AMI溶栓PTCA•硝酸甘油：1、给药途径：口服、静脉、吸入、皮肤。2、易产生耐药，8小时无药/天。+ACEI3、小剂量：扩静脉→左心前负荷、室壁张力↓→心肌耗氧量↓4、大剂量：扩动脉→左心后负荷↓→心肌耗氧量↓扩冠及侧枝→心肌供氧量↑5、10-20ug/min,3-5min↑5ug/min,SBP10-20mmhg.•吗啡：1、缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、最强2、机制不清:抑制中枢性交感神经传出，阔外周小A、V、心肌供氧量↑、镇静、镇痛。3、3-5mg,IV.3-5min后重复，总量≦10mg4、密切观察病情：胸痛、HR、BP、ECG、ST段。急救治疗：并发症治疗——心力衰竭•治疗目标：减轻症状，延缓进程，减少发病率和死亡率。•强调：早期干预心血管事件•近20年来，CHF的治疗取得了巨大成就。这些成就是在循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM）的新模式下获取的。CHF治疗学的进展充分体现EBM的重要意义。•50年代，以增加心肌收缩力为主模式，治疗的目标主要是改善血流动力学和临床症状-。基本药物有两类，即洋地黄类和利尿剂。•70年代，心循环学说，使外周血管扩张剂和正性肌力药得以广泛应用。•90年代-2000年，立足于改善神经激素异常、阻止新式重构、阻断心衰发展的恶性循环为主的治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复行的策略，提出治疗目的不仅仅是改善症状，更重要是针对心肌重构机制，防止和延缓其发展，改善预后，从而降低死亡率和住院率。ACEI、B受体阻滞剂联合应用于临床，可显著降低死亡率。目前CHF治疗的研究热点包括：l．有血管扩张作用的非选择性β阻断剂对CHF的治疗作用及其与选择性β阻断剂的疗效比较。2．血管紧张素Ⅱ受体阻断剂单独使用或与ACEI联合应用在CHF治疗中的作用与地位。3．CHF的非药物治疗？扩张性心肌病的左室减切术对预后的影响与适应症有待研究。CHF的起搏治疗：急救治疗：并发症治疗——心律衰竭1、室颤、血流动力学不稳定的持续性多型性室速应立即采用非同步电转律。2、持续性单型性室速伴心绞痛、心衰、低血压应同步电转律。3、持续性单型性室速伴心绞痛、心衰、低血压可用利多卡因、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺。4、频发室早、成对室早、非持续性性室速可或可用利多卡因。5、偶发室早、加速性室性自主心律可观察。6、溶栓、受体阻滞剂、介入手术，纠正电解质紊乱可预防和减少心律失常发生。急救治疗：并发症治疗——多器官功能障碍（MODS）0102030405060708090免疫血糖肺胃肠低蛋白肾肝急救治疗：并发症治疗——MODS）•病因：1、老年各系统储备功能低2、应激能力低3、器官低灌注4、肺部感染5、医源因素6、呼吸监护及支持力度薄弱•治疗：1、有效防治肺部感染2、早期尽量维持正常或高水平循环功能3、增加氧供早期呼吸机治4、强调多参数、多器官功能监护5、加强营养支持治疗心肺脑复苏2005年：心肺复苏——CPR，和心血管疾病急诊——ECC•胸外按压与通气：胸外按压中断可影响复苏效果，目前15：2可导致过度通气，过度通气可引起神经系统损伤，胸部也不能完全松弛，对复苏不利。本次会议通过讨论一致同意在CPR时改为15：1或30：2。•除颤：在除颤前做1.5—3分钟CPR，尽早除颤，本次会议最大的改变是强调只做1次除颤，立即胸外按压，CPR，因为除颤浪费时间，导致有效胸外按压中断。•静脉给药：•突出连续胸外按压重要性，减少吹气和除颤主要是为减少拖延的时间，坚持连续心脏按压。急性冠脉综合症（ACS）治疗流程图患者→CCU→吸氧、监护（生命体征、心电、肝肾功能、电解质、血气）→去除诱因•急救治疗：控制发作→立即含服硝甘、硝苯地平→静点硝甘→静注吗啡→〉30分不缓解→AMI→溶栓、PTCA•常规治疗：预防复发（硝酸酯、ACEI）+（B-受体阻滞剂、钙拮抗剂）+（他丁类、通心络、中药、阿司匹林）•并发症早期诊断抢救治疗心衰心律失常心跳骤停休克MODS