肺癌的姑息治疗

晚期肺癌的姑息治疗四川大学华西医院中西医结合科张颖副主任医师死亡轨迹姑息医学的源起与发展安宁院（HOSPICE）起始于12世纪原指朝圣途中的驿站。1879年：柏林的一位修女玛丽.艾肯亥将其修道院主办的安宁院作为收容晚期癌症的场所。1950年：西西里桑德丝女士得到一位肿瘤患者遗留下来的500磅英镑作为基金，成立更为人性化的安宁院。1967年：世界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院正式在伦敦建立。1976年：在美国康州成立了美洲的第一家安宁院，此后圣科利斯朵夫模式的善终照顾的安宁院如雨后春笋般的在欧美各地建立。90年代初期，亚洲的日本，新加坡及台湾、香港也开始发展。在世界各地“自然死”法案，如台湾“安宁缓和医疗条例”的相继出台，促进了各地姑息医学的蓬勃发展。90年代初期中国首家宁养院”成立于汕头大学医学院第一附属医院。姑息医学的源起与发展世界卫生组织确定的癌症综合控制规划包括:癌症的预防癌症的早期诊断癌症的根治性治疗癌症疼痛及其它症状的控制即姑息治疗肿瘤治疗呼唤人文关怀医生已经习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的1姑息治疗的概念姑息治疗的定义Palliativecareisanapproachthatimprovesthequalityoflifeofpatientsandtheirfamiliesfacingtheproblemassociatedwithlife-threateningillness,throughthepreventionandreliefofsufferingbymeansofearlyidentificationandimpeccableassessmentandtreatmentofpainandotherproblems,physical,psychosocialandspiritual.姑息治疗是通过对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾,通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。WHO姑息治疗姑息治疗是一种特殊的专门学科，其对象是患有进展性、不可治愈疾病的人；应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神、社会的治疗统一在一起；采取主动的全面的医疗及护理以提高患者的生存质量；姑息治疗同样可用于早期的病人并与抗肿瘤治疗相结合。（支持治疗与抗肿瘤同样重要！）姑息治疗＝保守治疗＝临终关怀（palliativecare）（Hospicecare）概念区分临终关怀更侧重于终末期病人的处理,而姑息治疗则贯穿于整个治疗过程的始终。临终关怀已不包含有常规抗癌治疗,而姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段,如姑息性手术、姑息性放、化疗等;2姑息治疗的时机Page13-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。NEnglJMed2010;363:733-42新诊断的转移性非小细胞肺癌的患者N=151标准肿瘤治疗+早期姑息治疗标准肿瘤治疗-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。NEnglJMed2010;363:733-42主要终点指标：12周时生活质量的改变早期姑息疗法：减轻痛苦-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。NEnglJMed2010;363:733-42-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。NEnglJMed2010;363:733-42早期姑息疗法：减轻痛苦-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA，etal。NEnglJMed2010;363:733-42早期姑息疗法：延长生命中位OS：11.6months（95%CI,6.4to16.9)中位OS：8.9months(95%CI,6.3to11.4)P=0.02-JenniferS.Temel,M.D.,JosephA,etal.NEnglJMed2010;363:733-42早期姑息治疗对转移性非小细胞肺癌患者化疗和临终护理的影响2012年12月，麻省总医院癌症中心在JClinOncol发表了另外一篇文章，此文是对2010年NEJM所发表的“非小细胞肺癌姑息治疗”的二次分析，观察早期姑息治疗对这些患者的化疗和临终护理的影响。研究设计如前所述，151例患者随机接受标准治疗方案+早期姑息治疗或受标准治疗方案。在18个月的随访中，大多数病人（n=133;88.1%）死亡研究终点：化学治疗的次数和类型；化疗和临终护理的频率和时间研究结果早期姑息治疗组患者的化学治疗等级，与标准治疗组基本相似JosephA.Greer,etal.JClinOncol.2012;30(4):394-400研究结果早期姑息治疗组死亡前60天内进行化疗的患者比例，显著低于标准治疗组(52.5%vs.70.1%,P=0.05)JosephA.Greer,etal.JClinOncol.2012;30(4):394-400研究结果早期姑息治疗组接受宁养院治疗超过1周的患者比例，显著大于标准治疗组(60.0%vs.33.3%,P=0.004)JosephA.Greer,etal.JClinOncol.2012;30(4):394-400结论对转移性非小细胞肺癌早期姑息治疗并不能降低患者化疗的等级但早期姑息治疗联合标准治疗可以帮助优化临终化疗和过渡临终关怀的选择时间提高生活质量、延长生命早期姑息治疗：Livingbetter？LivingLonger?ExploringtheBenefitsofEarlyAccesstoPalliativeCareinAdvancedLungCancer:LivingBetter,LivingLonger,orBoth?PaulA.Glare.EarlyImplementationofPalliativeCareCanImprovePatientOutcomes.JNatlComprCancNetw,2013;11:S-3-S-9基于7项已发表的RCTs，ASCO发布的临时临床意见ASCO.JClinOncol.2012,30:880专家共识指出:对于任何转移性癌症和（或）高症状负荷患者，病程中应及早考虑联合标准肿瘤治疗和姑息治疗。姑息治疗应贯穿癌症诊治的全过程阶段贯穿癌症治疗全过程抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，保障患者治疗期的生活质量抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量作用及内涵终末期治疗及善终服务IIIIII癌症治疗的延续抗癌治疗姑息治疗死亡丧居服务患病诊断3姑息治疗的内容和方法姑息治疗的目的改善癌症患者的生存质量；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担确定治疗目标确定疾病是否真的无法治愈正确处理局部与全身的关系尊重患者的意愿和治疗目的正确评估治疗给患者带来的利弊得失姑息治疗的策略基本要素四全服务•全人•全家•全队•全程四大要素•躯体的—身•心理的—心•社会的—社•心灵的—灵姑息治疗的内容姑息治疗模式治疗的内容处理并缓解症状控制疼痛。5个最常见的症状：1.疼痛(64%)2.厌食(34%)3.便秘(32%)4.疲倦(32%)5.呼吸困难(31%)其他症状：恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难、焦虑、抑郁等严重干扰癌症患者生活质量及生命的18种症状疼痛抑郁口腔问题食欲减退腹泻恶心恶病质呼吸困难呕吐焦虑乏力多汗便秘呃逆终末期烦乱不安谵妄失眠终末期呼吸问题国际姑息治疗协会(IAHPC)列出姑息治疗基本药品共33种，缓解癌症患者症状阿米替林比沙可啶卡马西平西酞普兰可待因地塞米松地西泮双氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴喷丁氟哌啶醇丁溴东莨菪碱布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺劳拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪达唑仑矿物油灌肠剂米氮平吗啡奥曲肽口服补液盐羟考酮对乙酰氨基酚泼尼松龙番泻叶曲马多曲唑酮唑吡坦IAHPC姑息治疗基本药物表晚期肺癌的常见并发症上腔静脉阻塞综合征癌性淋巴管炎肺栓塞骨转移、骨疼痛及病理性骨折等并发症脊髓压迫综合征肺部感染恶性胸水电解质紊乱营养不良及恶病质---------CASE患者女性，41岁，因“右肺腺癌术后1+年，呼吸困难1+月”入院。1+年前于我院行右肺腺癌切除术（T4N3M0)，术后TC方案化疗一周期。1+月前出现呼吸困难，活动后加重，伴轻微咳嗽、咯痰，无发热热，予抗感染治疗，患者呼吸困难无缓解。Page42Page45诊断肺癌术后复发伴淋巴结转移合并：1、肺部侵袭性真菌感染？痰培养阴性，G试验（—）2、肺部细菌感染？痰培养阴性，PTC0.05ng/ml，白细胞升高不明显10.8210^9/L，N775，抗感染治疗无效3、癌性淋巴炎癌性淋巴管炎(lymphangiticcarcinomatosis，PLC)癌性淋巴管炎又称为癌性淋巴管播散，是肿瘤细胞转移到肺淋巴管内以后引起的病变。以腺癌致病者为多，最常见于肺、胃、乳房、结肠和胰腺等处癌肿的转移。转移途径(-)是肿瘤细胞经淋巴干道转移到纵隔淋巴结，再逆行到肺门淋巴结，淋巴结受累肿大，使相应的肺门淋巴引流受阻而发生返流。(二)是肿瘤细胞经血行转移到肺部小动脉内形成癌栓或有肿瘤结节，进一步发展则肿瘤细胞穿过血管进入肺间质和淋巴管内而发病表现肿瘤细胞在淋巴管内生长繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴管扩张，局部可出现间质性肺水肿，也可因肿瘤细胞的成纤维反应而致间质增生，再加上肿瘤细胞在间质内生长，致使间质性病变加重，多见于淋巴管及结缔组织丰富的支气管血管周围，小叶间隔及胸膜下区域CT表现影像表现多呈网状结节影，支气管束增粗，HRCT表现为小叶间隔呈串珠形增厚，肺小叶在增厚的间隔衬托下呈典型的多边形形态，有一定的特征。结合病史肺门纵膈淋巴结长大胸膜不规则增厚胸腔积液则高度怀疑此病CT表现分为三型：1.轴心间质增生为主：从肺门到周围肺野可见血管或/和支气管壁增粗增厚，甚至可见小叶核心增粗，少见或者不见小叶间隔增宽；2.周围间质增厚为主：小叶间隔增宽为突出表现，呈条状垂直于胸壁或连成长条状，在肺的中心部分可见因小叶间隔增宽而衬托出多边形的小叶轮廓，少见或者不见有轴心间质增厚现象；3.轴心间质及周围间质增厚都有。如果以小叶间隔增厚为主的病例，肺功能会损害迅速，多于短期内死于呼吸衰竭。Page54鉴别诊断肺结节病间质性肺水肿肺纤维化预后癌性淋巴管炎的呼吸困难、咳嗽等症状，对解痉药反应差。癌性淋巴管炎，预后差。诊断PLC后生存期10-30个月，平均13个月。Case患者40岁，男性，因“诊断右上肺癌2+年，咯血、咳嗽3+天”入院查体：右上肢轻度水肿，右上肺叩浊，闻及管样呼吸音-------------上腔静脉阻塞综合征住院过程中，上肢输液后出现：双上肢水肿明显加重，头面部水肿，胸壁静脉曲张，气紧上腔静脉综合症（superiorvenacavasyndrome,SVCS）又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。上腔静脉解剖特点管壁较薄