肺癌的诊治指南 课件

肺癌的诊治指南山东中医药大学二附院呼吸内科王珺肺癌的诊治指南肺癌的诊断–肺癌的临床诊断–肺癌的组织病理学诊断–肺癌的病期诊断小细胞肺癌的病期诊断非小细胞肺癌的病期诊断肺癌的治疗–小细胞肺癌的治疗方法和原则–非小细胞肺癌的治疗方法和原则肺癌的诊断---临床诊断病史采集和完整体检肺癌肺内临床表现–咳嗽（刺激性、持续性）–咳痰（粘液痰、粘液性脓痰）–咯血（痰中夹血、血痰、大咯血）–胸闷气促（支气管狭窄、心胸腔积液、换气功能下降引起）–哮鸣专一性检查和组织细胞病理学检查初步筛查–胸正侧位片–血常规１８项–痰细胞血检查肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（1）–胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大气管、食道）–呼吸困难（上呼吸道狭窄---吸气性，呼吸面积减少---混合性，心包积液---心源性贫血，大咯血---血源性）–胸腔积液（侵犯胸膜---周围型；淋巴引流受阻---中央型）肺癌疑诊检查–胸部螺旋CT增强扫描–心包腔，胸腔积液超声定位（需要时）–积液细胞血检查肺癌的诊断---临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（2）–声音嘶哑：喉返神经受侵–同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵–吞咽困难；食道受压–心包填塞，心律失常：心包心脏受侵–上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵–Pancoast综合症：肺尖部肿瘤侵润肩背部剧疼：局部肌肉神经受侵腋窝肌肉萎缩：局部肌肉神经受侵同侧Horner症：侵犯颈交感神经和臂从神经肺癌疑诊检查–支气管镜检查，细胞学检查–纵隔镜检查（需要时）组织学检查，免疫组化检查肺癌的诊断---临床诊断肺癌远处转移的临床表现–体表淋巴结肿大（锁骨上淋巴结、前斜角肌区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节）–脑转移（颅高压---头疼、呕吐、视物不清；局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症）–腹腔脏器转移：肝：疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血糖肾上腺、腹膜后淋巴结：一般无症状肾：肾积水，血尿–骨；脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁肢体骨：疼痛，骨折肺癌病期诊断–浅表淋病结活检或穿刺–腹部螺旋CT增强扫描或B超声波–脊柱、MRI–肢体骨、X摄片或CT、MRI–肝肾功能、电解质–骨髓细胞血或活检检查、–腰椎穿刺–ECT骨扫描，PET肺癌的诊断---临床诊断肺癌的副综合症（SCLC多见）–内分泌系统Cushing综合征抗利尿激素分泌异常综合症高钙血症（肺鳞癌多见）男性乳腺发育类癌综合症–神经肌肉系统小脑皮质变性周围神经病变癌性肌病等–皮肤皮肌炎黑棘皮病等–骨骼系统肺源性骨关节病（肺腺癌多见）相应检查鉴别诊断24h’17-羟皮质醇＞20mg24h’尿钠＞200mg血钙波动在增高的20%左右尿5羟吲哚乙酸定性同上病例，鳞癌左肺门肿块左中央鳞癌右上前段鳞癌：多排CT穿透管壁生长阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺不张阻塞性肺不张右上腺癌阻塞性肺不张同前病例左腺癌阻塞性肺不张周围型肺癌的影像表现肿块的边缘特征1．分叶征(Lobular)2．毛刺征(Spicular)3．胸膜凹陷征(Pleuralindentationsign)4．周围结构集中征肿块的内部结构1．CT值与钙化2．癌性空洞(Cavity)3．支气管充气征(Aeratedbronchussign)4．空泡征(VacuoleSign)在增强形态上，肺癌多表现为瘤体完全强化。1．分叶征(Lobular)系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。宜用纵隔窗观察。Peripheraltypecarcinomaoflung2．毛刺征(Spicular)结节边缘可见毛刺，宜用肺窗观察。肺癌的毛刺表现为：短而直，呈放射状排列，为肺癌较特异性的征象。1mm层厚的MPR图像MPR3．胸膜凹陷征(Pleuralindentationsign)有胸膜尾征、兔耳征等同义词。肿瘤内的成纤维反应可引起胸膜内陷或邻近的叶间裂凹陷。CT能清楚地显示肺—胸膜交界面，故比常规X线观察更具体。Pleuralindentationsign3D-SSD显示结节表面分叶状和胸膜凹陷征Microscopicpulmonarycarcinoma:4DdisplaysdepressedsignofpleuraThesamepatient:4Ddisplayspleuraldepressedsign4．周围结构集中征周围结构指肿块邻近的支气管、动脉和静脉，集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结节方向移位或在结节周围截断。HRCT及3DCT可以从肺门向外周追踪血管和支气管，在显示病灶周围的肺动、静脉形态上明显优于常规CT。周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见。Convergenceofveinandpleuralindentation容积重建(VR)显示表面形态、胸膜凹陷、血管等，并发现卫星灶(影像指导下手术病理证实)卫星灶的存在使T分期为T41.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。肺癌的鉴别诊断肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981年分类1999年分类临床病理特征Ⅰ良性Ⅰ良性Ⅱ不典型增生原位癌Ⅱ侵袭前病变、原位癌⒈鳞状细胞间变⒉不典型腺瘤样增生⒊弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981年分类1999年分类临床病理特征Ⅲ恶性Ⅲ恶性⒈鳞状细胞癌变异型梭形细胞癌、⒈鳞状细胞癌变异型⑴乳头状⑵透明细胞⑶小细胞⑷基底细胞样（免疫组化CYFRA21/SCC）⑴主要发生在段支气管，其次在叶支气管，因此约2/3为中央型肺癌⑵癌侵犯支气管粘膜，易脱落，故痰中容易找到癌细胞而被早期发现⑶肿瘤向管腔生长，使支气管狭窄，甚至阻塞，导致肺不张，脂质性肺炎、支气管肺炎或肺脓肿⑷周围型鳞癌常可发生癌灶中心广泛凝固性坏死，可有空洞形成⑸按癌细胞分化程度可分为分化好、中度分化和分化差三级肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981年分类1999年分类临床病理特征⒉小细胞癌⑴燕麦细胞癌⑵中间细胞型⑶复合性燕麦细胞癌⒉小细胞癌、变异型⑴复合性小细胞癌（免疫组化NSE）⑴主要发生在主支气管和叶支气管，约70%病例表现为肺门周围肿块⑵肿瘤生长迅速和广泛转移。纵隔累及、远处转移常见⑶小细胞癌为分化差的神经内分泌癌，而不是未分化癌的小细胞型肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981年分类1999年分类临床病理特征⒊腺癌⑴腺泡性癌⑵乳头状癌⑶细支气管肺泡癌⑷实性腺癌伴有黏液形成⒊腺癌（免疫组化CEA/Ca125）⑴腺泡癌⑵乳头状癌⑶细支气管肺泡癌①非黏液性癌②黏液性癌③混合性黏液及非黏液性或不确定性⑷实性腺癌伴有黏液形成⑸腺癌伴混合性亚型⑹变异型①高分化的胎儿型腺癌②黏液性（胶样）腺癌③黏液性囊腺癌④印戒细胞腺癌⑤透明细胞腺癌⑴以周围型肿块多见⑵腺癌有数种变型，分化好的胎儿性腺癌预后非常好肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981年分类1999年分类临床病理特征⒋大细胞癌变异型⑴巨细胞癌⑵透明细胞癌⒋大细胞癌变异型⑴大细胞神经内分泌癌①复合型大细胞神经内分泌癌⑵基底细胞样癌⑶淋巴上皮癌样癌⑷透明细胞癌⑸具有横纹肌样表型的大细胞癌⑴细胞体积较大、核大核仁显著、胞质丰富的恶性上皮性肿瘤，无鳞癌、小细胞癌或腺癌特点⑵高度恶性，多发生在段支气管或叶支气管，大多数症状与肿瘤局部作用有关，少数患者可出现副瘤综合征⑶肿瘤体积较大，中央坏死常见，但空洞形成不常见肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981年分类1999年分类临床病理特征⒌腺鳞癌⒌腺鳞癌必须存在确凿无疑的鳞状分化（角化或细胞间桥）和腺样分化（腺泡、小管或乳头结构），其中任何一种成分必须超过5%肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981年分类1999年分类临床病理特征⒍具有多形性、肉瘤样或肉瘤成分的癌⑴具有梭形和（或）巨细胞的癌①多形性癌②梭形细胞癌③巨细胞癌⑵癌肉瘤⑶肺母细胞瘤⑷其他⑴癌肉瘤是由恶性上皮和间充质两种成分混合而成的肿瘤，其中间充质成分必须为特殊的异源性组织⑵癌肉瘤是由恶性胚胎性腺体（类似宫内膜样腺体）和恶性母细胞性间质组成的肿瘤肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981年分类1999年分类临床病理特征⒍类癌⒎类癌⑴典型类癌⑵非典型类癌⑴起源于支气管和细支气管粘膜上皮神经内分泌细胞。较少见，恶性程度低⑵典型类癌和非典型类癌在区域淋巴结和远处转移率以及无瘤存活率有显著差别。微瘤性类癌是一种直径0.5cm的神经内分泌细胞增生性病变，生物学行为一般良性，有时为中心性，偶可见肺门淋巴结转移肺癌的诊断---组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征1981年分类1999年分类临床病理特征⒎支气管腺体癌⒏唾液腺型癌⑴黏液表皮样癌⑵腺样囊性癌⑶其他起自支气管腺体的低度恶性肿瘤。偶可见腺泡细胞癌和恶性混合癌⒏其它⒐不能分类的癌肺癌的病期诊断---小细胞肺癌小细胞肺癌的分期VA分期：美国荣总医院肺癌研究组１９７３年制定分期说明局限期肿瘤局限于半胸内及其所引流的区域淋巴结，包括双侧的肺门淋巴结、双侧的纵隔淋巴结和双侧的锁骨上淋巴结。同侧的胸水不管其细胞学是否阳性，左喉返神经受累、上腔静脉阻塞也列为局限期。局限期也可简单地理解为肿瘤局限于一个可接受的放射治疗野所包括的范围内广泛期肿瘤已超出胸腔范围，又不能为一个放射治疗野所包括，称为广泛期。心包受累、双侧肺间质受累于广泛期，因为包括这些部位的放射治疗，毒性太大以致病人接受不了这样大野的放射治疗肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（1）2009年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目说明T原发肿瘤TX支气管肺分泌包括痰或支气管冲洗液中找到恶性细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤；或不能测量的任何原发肿瘤T0肺内没有原发性肿瘤的证据临床T0指的是已经证明是肺癌，但肺内没有肿瘤的证据。这种情况见于发现了转移病灶，并且确诊为来源于肺癌，但肺内临床上却找不到原发癌的证据Tis原位癌肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（2）2009年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念项目说明T1肿瘤最大直径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a:肿瘤最大直径≤2cm;T1b:肿瘤最大直径＞2cm且≤3cm.T2肿瘤大小或范围符合以下任何一点：⑴肿瘤最大径＞３cm；但不超过7cm;⑵累及脏层胸膜⑶扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺癌，但不累及全肺⑷肿瘤累及主支气管，但距隆突≥2cm。T2a:肿瘤最大直径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞３cm；肿瘤累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺癌，但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径＞5cm；且≤7cm.肺癌的病期诊断---非小细胞肺癌（3）2009年非小细胞肺癌国际分期修