肺癌的预防和早期发现

首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科刘晓芳临床病历男，22岁因咳嗽、咳痰3月伴呼吸困难，消瘦、盗汗、乏力1月，于2012年1月收住院既往：体键吸烟史4-5年生活史：居住于山西大同查体：右颈后三角可及淋巴结，约1.2*0.8cm，双肺少量湿罗音，心律齐，肝脏肋下1cm，轻度叩击痛+外院诊断：肺结核抗结核治疗3周，无好转血CEA增高肝脏占位诊断？入院后辅助检查CEA800U/L颈部淋巴结活检：腺癌诊断非小细胞肺癌腺癌T4N3M1bIV期临床病例让我们震惊！前言原发性支气管肺癌简称肺癌（lungcancer),肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体；是当前全球最常见的恶性肿瘤之一，已经与艾滋病一起，并称为21世纪对人类威胁最大的两大疾病。流行病学目前在多数发达国家，肺癌居男性恶性肿瘤首位，在女性占第二位．据美国癌症协会统计，在2002年美国肺癌死亡占癌症死亡总数的27%-28%.中国人口前三位死因动态变化（1950-1990s）顺位50年代70年代90年代2003*1呼吸系疾病(120.3)*脑血管病(127.91)呼吸系统疾病(128.03)恶性肿瘤-124.062急性传染病(56.6)心脏病(115.24)恶性肿瘤(121.64)脑血管病-102.443肺结核恶性肿瘤(111.49)脑血管病(92.53)呼吸系统疾病-54.6-94.39*死亡率(1/10万)我国高发癌谱的变化趋势（死亡率顺位）70年～90年～2000胃癌胃癌肺癌食管癌肝癌肝癌肝癌肺癌胃癌肺癌食管癌食管癌宫颈癌结直肠癌结直肠癌新的流行病学数据人群分布：40岁起发病上升明显，70-75岁达高峰时间趋势：1960s起，大部分国家和地区女性发病呈上升趋势我国卫生部过去30年数据显示，我国肺癌死亡率上升465%，已经取代肝癌成为我国恶性肿瘤首位死因病理组织学类型不同组织类型的发病率在不断改变腺癌呈上升趋势鳞癌呈下降趋势病理和分类一.按解剖学部位分类解剖部位组织学类型中央型肺癌段支气管至主支气管鳞癌、小细胞未分化癌多见周围型肺癌段支气管以下腺癌多见二.按组织病理学分类(一)非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)腺癌大细胞癌其他:腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等(二)小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)鳞癌气管镜表现病理改变鳞癌-肺上沟癌腺癌（1）-周围型空泡征肺泡细胞癌(1)肺泡细胞癌(2)肺内转移癌(1)-睾丸癌肺转移睾丸癌肺内转移癌(1)-肾癌肺转移肺癌诊断检查方法间接方法直接方法细胞学或组织活检影像学检查肿瘤标记物检查一.影像学检查影像学检查胸部普通X线检查电子计算机X线体层显像（CT）磁共振显像（MRI）单光子发射计算机断层显像（SPECT）正电子发射计算机体层显像（PET）（一）胸部普通X线检查与双肺CT1.直接征象：肺野内类圆形阴影，边缘毛糙，多有分叶，周围有毛刺，部分可有偏心厚壁空洞。2.间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿“S”征：肺门占位影可与肺不张或阻塞性肺炎并存。“S”征3.特殊征象：肿瘤晚期侵犯邻近器官和发生淋巴结转移的表现。4.CT：能够显示普通X线不能发现的病变；可显示早期肺门和淋巴结肿大；更易识别肿瘤有无侵犯邻近器官。中央型肺癌中央型肺癌周围型肺癌肺癌胸膜转移二.肿瘤标记物检查蛋白质、内分泌物质、肽类和各种抗原物质癌胚抗原（CEA）可溶性膜抗原：CA-50、CA-125、CA-199酶：特异性烯醇酶（NSE）、cyfra21-1临床意义：协助诊断，但缺乏特异性，对肺癌的病情监测有一定参考价值。一.手术治疗主要用于早期非小细胞肺癌效果:鳞癌好于腺癌和大细胞癌术前肺功能评估:用力肺活量2L一秒率50%小细胞肺癌:不主张手术治疗二.化学药物治疗(简称化疗)常用化疗药物细胞周期特异性细胞周期非特异性依托泊苷(VP-16)阿霉素(ADM)长春新碱(VCR)去甲长春碱(NVB)吉西他滨(GEM)紫杉醇(TXL)长春地辛(VDS)顺铂(DDP)卡铂(CBP)环磷酰胺(CTX)异环磷酰胺(IFO)丝裂霉素(MMC)三.放射治疗(简称放疗)原理:放射线对癌细胞有杀伤作用效果:小细胞肺癌最好,其次为鳞癌和腺癌四.其他局部治疗方法目的:缓解症状,控制肿瘤发展支气管动脉灌注加栓塞纤支镜下电刀切割激光烧灼光动力疗法气管镜引导下腔内放疗五、新的细胞/分子靶向治疗六、中医药治疗七、免疫治疗预后１.取决于早发现、早诊断、早治疗２.鳞癌＞腺癌＞小细胞未分化癌一级预防：病因预防二级预防：早期发现、诊断、治疗三级预防：合理综合治疗、降低病死率、提高生存质量——二级预防高危人群（40岁以上、长期吸烟）原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变无其他原因可以解释的痰中带血无中毒症状的胸腔积液（血性或进行性增加）原有稳定结核病灶，形态、性质改变孤立圆形病灶单侧肺门增大局限性肺气肿段、叶性肺不张原因不明的四肢关节疼痛及杵状指原因不明的肺脓肿反复发作的同一部位的肺炎无诱因刺激性干咳持续2-3周治疗无效肺癌临床表现原发肿瘤引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征肺外转移引起的症状和体征肺外表现临床表现一.原发肿瘤引起的症状和体征1.咳嗽:刺激性干咳,可闻高调金属音,继发感染时痰量增多.2.咯血:中央型肺癌多见,多为痰中带血或间断血痰,侵蚀大血管可引起大咯血.3.喘鸣:肿瘤造成支气管部分阻塞.4.胸闷气短:肿瘤或肿大淋巴结压迫支气管;胸腔积液;心包积液;膈麻痹;上腔静脉阻塞;肺部广泛受累.5.体重下降:恶液质6.发热:肿瘤组织坏死或继发感染二.肿瘤局部扩展引起的症状和体征1.胸痛:肿瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁;或压迫肋间神经2.呼吸困难:肿瘤压迫大气道3.咽下困难:肿瘤侵犯或压迫食管4.声音嘶哑:肿瘤直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经(左侧多见)5.上腔静脉阻塞综合征:肿瘤侵犯纵隔压迫上腔静脉,产生面部、颈部和上肢水肿,胸前部瘀血和静脉曲张6.Horner综合征:肺上沟癌(Pancoast癌),压迫颈部交感神经或臂丛神经三.肺外转移引起的症状和体征1.中枢神经系统:头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、偏瘫、颅内高压2.骨骼:疼痛3.肝脏:厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水4.淋巴结:锁骨上淋巴结多见,可以毫无症状,其大小不能反映病程的早晚四.肺癌的肺外表现:1、肥大性肺性骨关节病:多侵犯上、下肢长骨远端,发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病.2、分泌促性腺激素:男性乳房发育3、分泌促肾上腺皮质激素样物:Cushing综合征4、分泌抗利尿激素:稀释性低钠血症5、神经肌肉综合征:小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病6、高钙血症:骨转移造成骨破坏或分泌异生性甲状旁腺素,导致血钙升高.7、类癌综合征:由5-羟色胺分泌过多造成,多见于燕麦细胞癌和腺癌肺癌临床表现小结:呼吸道症状应有尽有转移症状株连全身肺外症状五花八门病因和发病机制一.吸烟已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素.烟草中含有以苯并芘为主的多种致癌物质.致癌物质支气管上皮细胞纤毛脱落上皮细胞增生鳞状上皮化生核异性变二.职业致癌因子致癌因子石棉无机砷化合物二氯甲醚铬及其化合物镍有害物质有毒气体芥子气氯乙烯煤烟多环芳烃烟草加热产物石棉与吸烟有协同致癌作用三.空气污染空气污染室内小环境室外大环境室内被动吸烟燃料燃烧烹调时加热产生的油烟汽车废气工业废气公路沥青苯并芘核爆炸产生的中子和α射线医疗照射(主要是X线)五.饮食与营养维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤.四.电离辐射六.其他肺结核癌基因活化及抑癌基因的失活病毒感染真菌毒素(黄曲霉)机体免疫功能低下内分泌失调家族遗传预防积极宣传、采取措施：戒烟、禁烟保护环境加强职业防护吸烟与呼吸疾病的关联－证据！一盒烟大泡性肺气肿NSCLC戒烟降低肺癌发病率%deadfromlungcancerContinuedsmoking:16%deadfromlungcancerStoppedage50:6%Stoppedage30:2%Neversmoked:1%15105045556575AgeCumulativeriskatUKmale1990ratesBMJ2000;321:323-9烟草烟雾中有4000多种化学物质，至少有69种成分是已知的致癌物质。肺癌全球已有十数项研究证实二手烟暴露与肺癌有关，其中最早的研究是在1981年进行的，该研究发现嫁给吸烟丈夫的不吸烟女性存在较高的肺癌风险。国际癌症研究所、美国卫生总监、美国环保署，以及世界各地其他众多科研机构都得出了相应的结论，二手烟可导致不吸烟者罹患肺癌。吸烟与癌症密切相关预防饮食规律注意摄取维生素A及其衍生物β胡萝卜素的食物预防乐观开朗，经常锻炼高危人群重点普查有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。中国居民平衡膳食宝塔油脂类，25克(0.5两)奶类及奶制品，100克(2两)畜禽肉类，50-100克(1-2两)鱼虾类，50克(1两)蛋类，25-50克(0.5-1两)蔬菜类，400-500克(8两-1斤)水果类，100-200克(2-4两)谷类，300-500克(6两-1斤)临床病历2患者女37岁干咳5月，无痰，2011年8月就诊查体：左锁骨上淋巴结肿大，双肺无罗音，胸片：右下肺团块影，双肺多发结节阴影气管镜：大致正常，支气管冲洗液未见瘤细胞（2011年10月）头颅MRI——多发转移2010-9-172010-9-25淋巴结活检：腺癌诊断：NSCLC，腺癌T4N3M1b脑转移，骨转移治疗？化疗——方案？颅脑放疗？靶向治疗？培美曲塞二线治疗NSCLC：非鳞癌病人获益JMEI研究：力比泰VS.多西他赛二线治疗晚期NSCLC的III期临床研究Hannaetal.JClinOncol2004;22:1589-1597.力比泰/顺铂一线治疗NSCLC：非鳞癌病人获益JMDB研究：力比泰/顺铂VS.健择/顺铂ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2008;26(21):3543-51Pemetrexedandcisplatinasfirst-linechemotherapyforadvancednon-small-celllungcancer(NSCLC)withasymptomaticinoperablebrainmetastases:amulticenterphaseIItrial(GFPC07-01).F.Barlesi1*,R.Gervais2,H.Lena3,AnnalsofOncologyAdvanceAccesspublishedFebruary14,2011Non-small-celllungcancer(NSCLC)patientspresentwithbrainmetastases(BM)atdiagnosisorlaterduringthecourseofthediseasein10%and40%ofcases,respectively.PostmortemNSCLCstudiesshowBMinupto50%ofcases.Unfortunately,inthevastmajorityofcases,BMfromNSCLCareineligibleforasurgicalapproachanddirectlyleadtothepatientdeathin30%–50%ofcases.BMarethereforeachallengeinNSCLCpatients’management.肺癌脑转移治疗2010年10月21日化疗方案：顺铂75mg/m2+力比泰500mg/m2VitB121000µg叶酸地塞米松6周期2010-102012-32011-62010-102011-32011-62010-102011-32011