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肺癌粒子植入的标准化治疗唐山市人民医院核医学科一、前言治疗标准化的必要性：放射性粒子植入近距离治疗进入我国已数十年，这是粒子近距离治疗飞速发展的数十年，可谓百家争鸣、百花齐放！但在当今社会，一项新技术是否能够发展壮大关键是看这项技术是否能够迅速普及并使操作人员在短时间内熟练掌握。所以标准化、规范化是粒子植入治疗保持无限生命力，实现可持续发展的必要条件。一、前言技术准入：1、医疗单位必须有卫生环保部门、治疗监督部门核发的“三证一表”。2、相关医务人员必须有先关的资格证明。3、相关医务人员必须经过正规培训，进修3-6个月后，在上级医院专家的指导下，有简单到复杂逐步熟悉操作。一、前言治疗标准化的内容：治疗设备的标准化人员配备的标准化手术操作的标准化实现粒子植入治疗标准化二、设备标准化1、基础配套设施。2、患者*模板一体化设备。3、定位导航设备。4、粒子植入设备。5、附属保障设施。6、放射防护设施。二、标准化设备一、基本设备：4排以上螺旋CT强化CT注射泵数字化成像标准化通讯（DICOM3.0）TPS系统二、标准化设备4排以上螺旋CT强化CT高压注射器二、标准化设备紫外线消毒灯二、标准化设备数字成像DICOM3.0TPS系统二、标准化设备二、患者*模板一体化设备：CT连床定位平板负压固定袋真空抽气泵(真空压力10KP以上)导航支架固定器三维坐标系支架穿刺模板二、标准化设备连床定位平板真空抽气泵负压固定袋二、标准化设备负压固定袋对患者身体的固定效果二、标准化设备导航支架固定器三维坐标系支架穿刺模板二、标准化设备患者*模板一体化设备整体效果二、标准化设备三、导航设备：角度感应陀螺仪（至少可检测2活动度）倾角仪（至少可显示2活动度）二、标准化设备倾角显示仪角度感应陀螺仪二、标准化设备四、粒子植入设备：粒子植入枪粒子弹夹及储存罐装载台及专用镊子微型骨钻18G穿刺针+0.8毫米推杆二、标准化设备粒子植入枪从外型上分为粒子植入枪从接头上分为长枪短枪埃斯埃接头麦克接头八光接头二、标准化设备粒子弹夹存储罐装载台于专用镊子二、标准化设备骨钻的应用解决了骨骼阻挡的问题二、标准化设备0.8毫米推杆18G穿刺针二、标准化设备五、附属保障设备:抢救车（内含便携式呼吸机+喉镜）闭式引流瓶+静脉切开包氧气+心电监护术前建立静脉液路二、标准化设备抢救车氧气心电监护仪二、标准化设备喉镜负压吸引机便携式呼吸机二、标准化设备闭式引流瓶与静脉切开包二、标准化设备用套管针在患者下肢建立静脉液路二、标准化设备6、放射防护设备：铅衣、铅帽、铅围脖、铅眼镜个人放射剂量仪+表面沾污仪铅防护洞巾（0.25mnph）铅防护背心二、标准化设备手术医师的放射防护铅衣铅围脖铅帽铅眼镜二、标准化设备周围环境辐射检测设备表面沾污仪个人辐射剂量仪二、标准化设备患者辐射防护铅防护洞巾铅防护背心三、人员配备标准化1、护理人员：巡回护士1名，器械护士1名。巡回护士器械护士三、人员配备标准化2、手术医生两名：三、人员配备标准化3、其他人员：物理师1名，CT技师1名。物理师CT技师四、手术操作的标准化一、术前TPS计划：操作步骤：1、根据胸CT肺窗勾画PTV（肺门和纵隔转移癌除外）2、将粒子活度及PD输入TPS计算植入通道和粒子数3、计算等剂量曲线4、导出术前DVH图四、手术操作的标准化勾画靶区输入粒子活度及处方剂量四、手术操作的标准化计算等剂量曲线四、手术操作的标准化导出术前DVH曲线依据TPS系统提供的粒子数增加10%-30%订购粒子四、手术操作的标准化术前TPS计划的意义：确定接受处方剂量的肿瘤靶区拟定手术时患者的体位与穿刺方向预估特定活度放射性粒子的使用数量预测手术中及手术后可能出现的并发症并对手术风险进行评估四、手术操作的标准化二、术前准备：1、粒子与手术用品消毒2、环境消毒3、患者术前教育4、患者术前训练四、手术操作的标准化粒子及手术用品的消毒：1、碘-125粒子、粒子弹夹仓、植入枪可行高压蒸汽灭菌。2、植入模板可行低温消毒或戊二醛溶液浸泡10小时。四、手术操作的标准化CT室清洁干静，温湿度适宜。光线适宜，便于操作。术前1小时常规进行紫外线照射消毒。环境消毒：四、手术操作的标准化1、心理疏导：粒子植入是全新的治疗技术，部分患者存在疑虑恐惧，应做好相应的心理疏导。2、健康教育：注意保暖；避免刺激性食物；戒烟戒酒。向家属及患者讲解放射防护的相关知识。3、合理饮食：术前嘱患者多进食富含蛋白及高热量食物以增强体质。食欲差者，给予肠道外营养补充。患者术前教育：四、手术操作的标准化1、体位训练：因手术需要患者在清醒状态下保持特定体位至少2小时左右，故术前2天～3天应根据植入需要，对患者进行体位训练，每日两次，每次2h。2、呼吸训练：术中患者需平稳呼吸，故术前3天应指导患者进行呼吸训练，每分钟呼吸15-20次。患者术前训练：四、手术操作的标准化三、患者固定体位：1、将连床定位平板置于CT床上，并进行激光校准。2、依据患者肿瘤位置，将导航支架固定器安装在连床定位平板上。3、安放负压固定袋，请患者平躺于CT床上。4、给患者进行面罩吸氧、心电监护、接连静脉通道。5、摆放体位，开启负压泵至真空袋将患者体位固定。6、安装三维坐标系支架。四、手术操作的标准化连床定位平板进行激光校准安装支架固定器安放负压固定袋四、手术操作的标准化给患者进行面罩吸氧、心电监护、接连静脉通道四、手术操作的标准化开启负压泵至真空袋将患者体位固定摆放体位四、手术操作的标准化安装导航支架四、手术操作的标准化四、确定首针穿刺点及角度：1、5毫米每层进行CT扫描，确定肿瘤位置与植入粒子的层数。2、确定最大肿瘤截面积、最宽肋间隙、最近且安全的穿刺通道，以此平面作为首选平面。3、在CT首选层面上模拟首针进针点及进针角度，以十字光标线为标，测量穿刺点与光标中心的距离。四、手术操作的标准化进行CT扫描确定首选平面四、手术操作的标准化五、安放模板：1、于患者体表确定进针点，根据CT扫描勾画肿瘤靶区在皮肤上投影区域，即为麻醉及穿刺进针范围。2、常规消毒后，靶区局部浸润及肋间神经阻滞麻醉。3、铺无菌洞巾，安装模板,连接数字显示倾角义，套好无菌支架保护套。4、依据CT所提供的数据，调整X轴及Y轴角度，误差允许范围1度。四、手术操作的标准化勾画肿瘤体表投影确定首针进针点四、手术操作的标准化术区消毒局部麻醉四、手术操作的标准化安装模板套无菌保护套调节角度四、手术操作的标准化六、第一次术中优化与穿刺操作：1、首针穿刺后，进行CT扫描。2、通过标准化通讯及无线局域网获取*.dcm图像。3、通过TPS系统进行第一次术中优化，确定穿刺针的排布及穿刺深度。4、依据优化后的TPS计划进行穿刺操作。5、如遇骨骼阻挡，可使用骨钻钻穿骨骼，再行穿刺。四、手术操作的标准化首针穿刺后CT扫描调取DICOM图像四、手术操作的标准化进行术中的手术台旁的第一次术中优化四、手术操作的标准化进行穿刺操作四、手术操作的标准化术中第一次TPS计划的意义：确定所选穿刺针的长度和预计使用数量。拟定每根穿刺针在模板上的穿刺点及穿刺深度。评估穿刺路径上可能遇到的危险因素，以便在穿刺过程中提前注意，小心操作。四、手术操作的标准化七、第二次术中优化与粒子植入：1、穿刺操作后进行CT扫描，确定所有穿刺针均已到位。如有未到位者，需进行调整。2、通过TPS系统进行第二次术中优化，确定在已形成的植入通道上的粒子排布。3、铺无菌防辐射单，屏蔽术中操作射线。4、依据再次优化后的TPS计划，进行粒子植入操作。四、手术操作的标准化进行第二次术中优化穿刺操作后进行CT扫描四、手术操作的标准化铺铅橡皮洞巾四、手术操作的标准化进行粒子植入操作四、手术操作的标准化术中第二次TPS计划的意义：校正术中第一次TPS计划，使实际植入操作的精准度更高。依据肿瘤靶区所接收到的处方剂量，进一步优化，确定每一条粒子植入通道上的粒子排布位置。四、手术操作的标准化八、观察粒子排布及有无气胸：1、植入操作后进行CT扫描，确定所有放射性粒子均已到位。有问题立即补种。2、将图像调整至肺窗，观察有无气胸、出血的情况。3、如无气胸，拔出所有穿刺针。四、手术操作的标准化植入后行CT扫描四、手术操作的标准化九、气胸的处理：1、少量气胸不必处理，5分钟后再行CT扫描观察气胸有无加重。2、如有较大气胸，可暂留一根穿刺针，退针至胸膜下，使用负压抽吸装置抽净气体。3、经反复抽吸肺仍不复张，立即行胸腔闭式引流术。四、手术操作的标准化气胸抽吸四、手术操作的标准化胸腔闭式引流装置四、手术操作的标准化十、术后护理：1、术后患者需在监护病房内检测各项生命体征。4-6小时后可转入普通病房。2、瞩患者避免剧烈咳嗽，咳痰后需观察痰液内有无粒子，如有粒子咳出，立刻装入铅瓶，交核医学科处理。3、术后为患者佩戴铅橡皮背心，住设有放射标志的单人病房。4、嘱其缩小活动范围，减少人员入内。四、手术操作的标准化为患者佩戴铅橡皮背心十一、术后TPS质量验证：质量验证的时间：手术结束后24小时之内意义：对手术进行质量验证。对患者术后的治疗效果进行预估计，为下一步治疗方案的确定提供参考。四、手术操作的标准化四、手术操作的标准化术后TPS质量验证术前与术后DVH曲线对比四、手术操作的标准化十二、术后复查：四、手术操作的标准化时间复查内容术后1天胸部CT术后15天血常规术后1个月血常规、胸部CT、肺癌系肿瘤标记物术后2个月血常规、胸部CT术后3个月血常规、生化常规、胸部+头颅CT、肺癌系肿瘤标记物术后6个月血常规、生化常规、PET/CT术后1年血常规、胸部+头颅CT、肺癌系肿瘤标记物术后2年血常规、胸部CT五、治疗效果周围型肺癌：五、治疗效果中央型肺癌：五、治疗效果小细胞肺癌复发：六、标准化治疗意义1、统一粒子植入治疗的操作规范。2、术前术中使用TPS系统以保证肿瘤靶区达到处方剂量，周围正常组织接受剂量小于耐受剂量。3、进行术中实时优化，使剂量分布更为科学合理，避免出现冷区与热区。4、使用导航系统及矩阵模板，可确保进针角度，使穿刺针保持平行，确保植入精度。5、使用微型骨钻可从根本上解决骨骼阻挡问题，最大限度实现术前计划。6、提高粒子植入的安全性，减少不必要的并发症7、经过短期培训，使操作人员及能够进行规范化操作8、有利于建立多中心、大样本临床研究