老年人睡眠障碍特点与诊治

老年人睡眠障碍特点与诊治睡眠是主动过程简单行为学定义：与环境知觉性脱离并对环境无反应性的可逆性行为状态主动产生且高度有序的脑功能状态，尽管人们一直以为觉醒由感觉刺激主动维持，而睡眠是由疲劳后脑的感觉活动减少所致不是静止状态睡眠-觉醒昼夜节律内在的，受环境（尤其是日光）调节实现昼夜节律的主控时钟视交叉上核（SCN）只调节睡眠发生时间，不影响睡眠持续时间发自SCN的节律信号白天促进觉醒，夜间巩固睡眠睡眠节律调节涉及内稳态过程和昼夜节律过程SCN与睡眠调节结构相互作用，整合环境刺激和昼夜节律系统的同步性SCN功能紊乱在睡眠-觉醒障碍中起作用SrinivasanV,etal.PsychiatryRes2009,165:201–214昼夜节律驱动是（光、MLT、活动）向SCN输入的结果。内稳态睡眠驱动增加时促进觉醒，降低时促进睡眠。在白天，昼夜节律觉醒驱动减少，而内稳态睡眠驱动增加，直至顶点。此时，睡眠/觉醒开关转换，VLPO（腹外侧视前区）释放GABA至TMN抑制觉醒。睡眠本身有多个时相，称为超日节律循环，即比一天快的循环（夜间进出REMS和SWS几次）来自脑干的上行激动系统像收音机调谐那样对皮质唤醒系统进行平稳连续的调节在下丘脑，还有一套系统像开关那样对睡眠和觉醒进行不连续性调节（睡眠/觉醒开关）•唤醒似乎是双向开关，是连续性谱系•若过度和过弱的唤醒间达到平衡，人处于觉醒、警觉状态，有创造性，可解决复杂问题（脑功能正常）从治疗角度，失眠可视为夜间过度觉醒障碍，镇静剂可使患者睡眠若唤醒过高，白天精力过旺，夜间失眠VLPO腹外侧视前核LAT外侧下丘脑•睡眠-觉醒开关在下丘脑•关或睡眠触发器位于VLPO，开或觉醒触发器位于TMN•其它调节睡眠-觉醒神经元：LATOrexin神经元通过神经肽Orexin/下丘脑分泌素稳定和促进觉醒SCN褪黑素敏感神经元输入至睡眠/觉醒开关，以对褪黑素和明/暗周期做出反应，从而调节昼夜节律涉及脑区、递质较多NE(LC)、5-HT(DRN、MRN)、Histamine(TMN)上行性投射到前脑和皮质Ach(背外侧和桥脑脚被盖核：支配非特异性丘脑皮质投射系统；基底前脑：支配大脑皮质和海马）Glu(上行网状激动系统）：是皮质激活和行为唤醒的基础，受其它唤醒系统调节Orexin(LH)：整个前脑和脑干唤醒系统DA(VTA、SNc)：相应神经元投射到基底节、大脑皮质JonesBE.TrendsPharmacolSci,2005,26(11):578-586DiGiovanniG,DiMatteoV，EspositoE(Eds.)ProgBrainRes,2008，172：625-646JonesBE.TrendsPharmacolSci,2005,26(11):578-586睡眠激活细胞BF/POAH组胺能神经元TMN睡眠觉醒－—＋＋＋H1组胺受体拮抗剂×GABA投射SCN，MT1、MT2下丘脑、下丘脑外结构LATLCOrxNE－＋巨细胞区胆碱能细胞脑桥腹侧REMSⅢ、ⅥEye前网状激动系统丘脑、皮质延髓抑制性网状结构前角细胞肌束颤动张力改变＋＋－启动＋－＋背中缝核蓝斑－－5-HTNE脑桥启动结构年龄层睡眠时数新生儿14～18hr婴儿12～14hr学龄前儿童10～12hr学龄儿童10hr成人7～9hr老年人6～8hr荟萃分析（2004）研究65项，样本3577例，年龄5～102岁青年和中年已有可测定的年龄相关性睡眠改变60岁前慢波睡眠线性下降率为2%/10年60，60～95岁慢波睡眠稳定另一项研究（2000）自中年到90岁，睡眠时间平均下降27min/10年Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310主观：入睡变难、睡眠浅而易醒、早醒、在床上时间↑、日间打盹↑夜间有效睡眠时间↓，睡眠效率↓客观：睡眠潜伏期↑、觉醒时间和次数↑、REMS↑、时相转换更频繁慢波睡眠↓、睡眠总时间↓、睡眠效率↓老年人睡眠特点老年人睡眠减少，是老年人睡眠能力的下降，而不是睡眠需求的减少！Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310＞65岁9000例，42%主诉睡眠起始和维持困难，年发生率约5%由于睡眠障碍，造成晚上不能安静人睡，长期应用催眠药，白天极度困乏、注意力不集中、记忆力减退、精神抑郁、生活质量下降老人睡眠障碍并非源于年龄本身，而是源于衰老相关的其它因素Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310类型:原发性睡眠障碍睡眠障碍性呼吸(SDB)不宁腿综合征(RLS)/睡眠中周期性肢体运动(PLMS）REM睡眠行为障碍(RBD)昼夜节律紊乱睡眠与绝经失眠Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310SDB是一个谱系障碍：良性打鼾～OSA表现：睡眠期间经历完全呼吸停止（呼吸暂停）和/或呼吸减弱（呼吸功能不全）诊断：每次事件＞10sec，整夜反复发作（AHI≥5次）AHI(apnoea-hypopnoeaindex,呼吸暂停-呼吸功能不全指数)：呼吸暂停和呼吸功能不全的次数后果：反复觉醒、夜间低氧血症Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310一项随机选择的社区居住的老人（65-95岁）研究：81%的参加者AHI＞5次AHI＞10次62%AHI＞20次44%AHI＞40次24%SleepHeartHealthStudy（n=6400）60-69岁：AHI5-14次占32%、＞15次占19%70-79岁：AHI5-14次占33%、＞15次占21%80-89岁：AHI5-14次占36%、＞15次占20%Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310危险因素:高龄、性别、肥胖和症状状态使用镇静性药物、饮酒、家族史、种族、吸烟、上呼吸道结构不良症状:标志性症状：打鼾（打鼾并非就是SDB，反之亦然）、白天过度嗜睡（源于夜间睡眠破碎和频繁觉醒，患者活动期间如阅读、看电视乃至驾驶时频繁打盹或入睡，可使认知损害和警觉性下降）其它症状：失眠、夜间迷糊、白天认知功能损害（注意涣散、近事遗忘、执行功能下降等）心血管后果：高血压、心律失常、充血性心衰、心肌梗死、卒中SDB的严重程度与痴呆的严重度正相关Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310评估：获得完整的睡眠史，重点在EDS、无意打盹、打鼾和其它睡眠障碍症状若有可能，从患者睡眠伴侣或护理者获取信息回顾患者的内科和精神科疾病史，以掌握内科、药物使用、酒精使用和认知损害情况若所有证据支持SDB诊断，予以PSG确诊Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310老年SDB需要治疗？通常而言，若老人有心脏病、高血压、夜尿增多、认知下降或SDB严重，应考虑治疗标准方法：持续气道正压(CPAP)连续CPAP治疗3个月可使认知成绩改善：心理活动速度、执行功能、非词语性延迟回忆CPAP依从性差的唯一因素是抑郁其它措施：口矫正器、减肥、戒烟酒、停服苯二氮卓类Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310RLS的特征是腿部异样感觉，只有运动才能缓解“pinsandneedles或creepyandcrawly”放松或休息状态易出现随年龄而增加，女性2倍于男性70%的RLS与PLMS共病，反之20%PLMS与RLS共病诊断主要靠病史Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310PLMS的特征是发生在睡眠中的一串腿或趾抽动，引起20-40s的短暂唤醒/觉醒PLMS的诊断依赖PSG（显示至少5次踢腿/hr伴唤醒）老年人的PLMS比年轻人相对常见发生率约45%（老）VS5-6%（青）Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310RLS患者（有时伴发PLMS）报告有EDS、入睡困难或熬着不睡在PLMS情况下，患者可能知或不知道自己腿动RLS患者主诉全天腿部不适感，但可随运动而缓解在PLMS，患者的床伴是首先知道其踢腿的人而分床睡眠对PLMS和/或RLS患者，治疗前要注意评估是否有贫血、尿毒症和外周神经病PLMS和RLS的典型治疗：DA激动剂（降低腿动和唤醒次数）在美国，FDA已批准普拉克索治疗RLSRoepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310RBD特征是REM睡眠中产生运动行为这些行为可能是间歇性骨骼肌张力消失的结果（典型存在于睡眠的REM相）RBD行为通常出现在后半夜（此时REMS更多）这些行为包括走、说、吃，也可能伴随暴力行为（伤及患者或其床伴）患者往往不知道这些动作老年男性的RBD发生率最高Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310RBD的病因不明，证据提示RBD急性发作与用三环类抗抑郁剂、氟西汀和MOI和戒酒或镇静剂撤除有关慢性RBD可能相关的疾病有：发作性睡病和其他特发性神经变性性疾病如Lewy体痴呆、MSA和PD治疗：RBD常用氯硝西泮治疗，90%的患者有效某些患者报告残留性嗜睡褪黑素也可能对RBD有效睡眠卫生教育也推荐给RBD患者及其床伴预防损伤技术包括使卧室环境更安全（移去潜在危险的重物或可打碎的物品、卧室窗户使用重窗帘、夜间锁门、睡地板床以防危险性跌倒Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310睡眠节律等生理节律的调节由SCN控制。大脑通过控制外部时间信号与内部信号同步化，控制内部昼夜节律起搏点外部信号主要是光。内部信号包括核心体温和MTL随着年龄变老内源性MTL分泌↓，睡眠效率↓，昼夜节律紊乱↑SCN退化，对外界信号应答性↓→睡眠节律紊乱通过模拟天然日光的灯箱，患者能在特殊时间段暴露日光，有助于提高或延迟昼夜节律，改变核心体温及内源性MTL分泌，从而改善老年人的睡眠质量失眠是老年人最常见的睡眠障碍，＞60岁后报告睡眠紊乱达40-50%,特征是起始或维持失眠困难，伴随白天后果亚型睡眠发生失眠（起始睡眠困难）睡眠维持失眠（维持整夜睡眠困难）清晨失眠（清晨觉醒后再睡困难）心理生理性失眠（由于不适当的认知和/或行为导致的行为上条件反射性睡眠困难）按照睡眠紊乱的过程分短暂性（在应激经历期间或之前仅持续几天）短期性（持续几周）慢性（持续几月或几年）Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310老人最常见的失眠类型后果各年龄组的慢性失眠患者显示：注意力↓、反应速度↓、短期记忆↓、任务完成水平↓与生活质量下降、焦虑和抑郁症状增加相关联老年人失眠问题尤其大，由于失眠使他们跌倒、认知损害、体质变差和死亡的风险加大失眠是内科或精神科疾病、药物使用、昼夜节律改变和其它睡眠障碍最常见的共病形式在28%有慢性失眠的老人中，原发性失眠仅7%（观点：单独衰老不引起睡眠紊乱，而是伴随衰老的情况导致了失眠）来自国家睡眠基金会的调查支持这个观点：睡眠主诉的量与内科疾病（心脏病、肺病、卒中和抑郁）正相关内科情况的增加，睡眠障碍的可能性也增加Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310女患者主观性失眠和客观性失眠间的关系比男患者弱与青年人相比(入