老年人营养问题的评估与处理

老年人营养问题的评估与处理基本情况患者张某，男，85岁，军队离休干部，于2018-02-10,16:39入院。主诉：反复咳嗽、咳痰伴腹泻1月余，发热1天现病史患者于1月前（2017.12.27）受凉出现流涕，咳嗽、咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黄色痰。胸部CT示：支气管炎伴感染，部分病灶陈旧。血常规无异常。给予可乐必妥抗感染治疗。患者抗感染治疗一周后（2018.1.13）开始出现腹泻，为稀便数次，量少，解不净感。考虑患者抗生素相关腹泻。给予金双歧+思密达+消化酶治疗后稍有好转出院。患者出院后间断出现腹泻，解黄色稀便，约4-5次/日，量少，持续至今。现病史及既往史于2018年2月10日，患者出现发热，最高体温38.5℃，门诊急查血常规：白细胞计21.88*10^9/L↑、中性粒细胞比率81.9%↑、中性粒细胞绝对值17.92*10^9/L↑。患病以来精神欠佳，乏力，食欲差，睡眠差，体重下降，近1月体重下降约5㎏。既往诊断“帕金森”10年，“前列腺增生”病史5年体格检查入院后查体：体温：37.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：132/64mmHg，身高：170cm，体重：50kg，BMI:17.3口唇干燥，轻度脱水，皮温适中，神清，表情淡漠双下肺可闻及明显湿啰音及哮鸣音心率78次/分，心脏及腹部查体无明显异常辅助检查床旁胸片：考虑炎性改变及部分陈旧病灶可能。心电图（-）急查血常规：白细胞计数17.08*10^9/L↑、红细胞计数3.94*10^12/L↓、血红蛋白浓度113g/L↓、中性粒细胞比率91.3%↑、淋巴细胞比率4.4%↓、淋巴细胞绝对值0.75*10^9/L↓。生化全套：钾3.03mmol/L↓、钠131.10mmol/L↓、钙1.84mmol/L↓、磷0.27mmol/L↓、总蛋白46.60g/L↓、白蛋白26.40g/L↓、前白蛋白47.7mg/L、乳酸脱氢酶249.60IU/L↑、总胆固醇2.14mmol/L↓、超敏C反应蛋白96.93mg/L↑、B型钠尿肽228.980pg/ml↑、降钙素原0.20ng/nl营养风险评估NRS总评分：3分MNA评分：14.5BMI:17.3重度低蛋白能量营养不良！入院诊断肺部感染重度低蛋白能量营养不良抗生素相关腹泻低蛋白血症低钾血症低钠血症帕金森综合征前列腺增生治疗经过2.10积极痰培养、尿培养等查找病源学美平2.0g静滴1/8h抗感染、止咳化痰、纠正电解质紊乱、补液扩容。2.12-2.16腹泻，解黄色水样便，最多约20余次/日。白蛋白26.30g/L、前白蛋白47.70mg/L多次复查大便常规、培养阴性。治疗经过调整肠道菌群紊乱（金双歧+美常安）促进胃粘膜修复（谷氨酰胺颗粒）纠正低蛋白血症（输注白蛋白）营养支持：肠内营养：安素+小百肽肠外营养：卡文治疗效果老年人营养问题的评估与处理主要内容老年人各项生理变化及正常的营养需求老年人常见的营养问题老年人营养问题的评估老年人营养问题的处理一、老年人各项生理变化(一)感觉器官的改变：1.视力减退2.食欲刺激下降3.水晶体增厚等致视腺不良，摄食减少4.味觉组织改变5.鼻腔气味接受器萎缩致嗅觉敏感度减退（二）消化道及消化液分泌的改变：1.牙齿松动或脱落2.唾液分泌减少3.胃酸内在因子和胃蛋白酶减少——贫血4.胰脏消化及酶类分泌减少5.肠蠕动减慢，小肠吸收减少，肠黏膜萎缩——便秘一、老年人各项生理变化一、老年人各项生理变化（三）免疫功能的改变：免疫系统随年龄增长而老化，伴随免疫功能的降低，老年人易患感染性疾病。免疫功能与机体营养状况密不可分，营养是保护免疫功能的物质基础。（四）代谢的改变：1.基础代谢率（BMR）下降2.葡萄糖耐量减低，糖类及食物摄取受限3.胆固醇的稳定度及吸收减低4.胆固醇及甘油酯含量上升一、老年人各项生理变化一、老年人各项生理变化（五）其他：1、疾病老年人患多种慢性疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、痛风、慢性肾脏病。2、饮食单调3、饮酒二、老年人正常的营养需求05001000150020002500男性女性60-70岁70-80岁80岁以上热量需求：蛋白质：1.0-1.5g/(kg.d)热氮比：150:1葡萄糖：50%-70%非蛋白热卡2-4g/kg.d脂肪：30%-50%非蛋白热卡1-1.5g/kg.d水：2000-2500ml/d电解质、维生素、微量元素二、老年人正常的营养需求目前中国老人的膳食结构特点：以高脂肪、高热量食物为主；摄入蔬菜、水果较少；摄入精米精面较多三、老年人常见的营养问题四、老年人营养的评估评估方法：定量评估（实验室数据）定性评估评估工具营养风险筛查表NutritionalRiskScreening(2002),NRS2002微型营养评估表MiniNutritionalAssessment,MNA主观全面评估SubjectiveGlobalAssessment，SGA营养不良通用筛选工具NutritionScreeningTool，MUST体质指数法(BMI)营养风险筛查（NRS2002）营养支持的适应证①NRS总评分≥3，有营养风险，需营养支持。（A）NRS总评分＜3，单纯的糖、电解质输液治疗。无须给予营养支持（A）②营养支持非急诊处理措施，应该在生命体征稳定后才按适应证“指南”和操作“规范”进行。（A）③NRS2002评分＜3分，应定期（1次/周）再评估，了解其NRS评分的变化趋势，以确定营养治疗的必要性。——《指南》建议微型营养评估-MNA⑵微型营养评估-MNAMNA筛查得分处理：＜17分营养不良，需要咨询营养师，制定营养护理计划17-23.5分营养不良危险状态，需要改变日常营养不良习惯，加强营养≥24分营养良好，可定期再次评估营养状况营养筛查评估工具-BMI体质指数法（BodyMassIndex,BMI)最方便BMI=体重(kg)/身高2(cm)＜16.0重度营养不良＜17.5中度营养不良＜18.5体重过低（营养不良）18.5-22.99正常23.0-24.99超重＞25.0肥胖评估方法•内容：病史和体格检查、疾病状况评定、精神和身体功能评价、实验室检查、液体平衡测定、人体组成分析。评估方法身体检查：身高、体重、手臂直径、皮肤脂肪厚度，皮肤弹性与甲床，肌力，握力，腓肠肌肌围，眼睑，腹部评估了解腹胀、排泄情况，视听觉活动能力评估了解饮食需协助程度，既往消化营养病史。身体检查：①三头肌皮褶厚度（TSF):间接判断体内脂肪储配量。正常男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。②上臂肌围（AMC)：判断全是骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14xTSF,正常男性22.8-27.8cm,女性20.9-25.5cm。评估方法血浆白蛋白（ALB,g/l)-反映蛋白质营养状况正常范围：35-55g/l30-35g/l轻度营养不良20-30g/l中度营养不良＜20g/l重度营养不良评估方法——实验室指标铁转运蛋白（TFP,g/l)-评价蛋白质营养不良敏感指标。2.0-4.0正常1.5-2.0轻度营养不良1.5-1.0中度营养不良＜1.0重度营养不良评估方法——实验室指标评估方法——实验室指标总淋巴细胞数（TLC)TLC=白细胞计数x淋巴细胞百分率2.5-3.0x109/l营养正常1.5-1.8x109/l轻度营养不良0.9-1.5x109/l中度营养不良＜0.9x109/l重度营养不良评估方法——实验室指标胆固醇：140-250gm/dl、＞60岁增加30-40gm/dl叶酸：每日需求200ūg/dl血球容积（HCT）：男性40-54gm/dl、女性37-47gm/dl血红素：男性14-17gm/dl、女性12-16gm/dl营养状况评价四、老年人营养问题的处理营养支持二大问题要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少营养支持二大问题要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少病人营养支持的时机血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无严重出血倾向营养治疗的时机选择指南共识强调：在考虑营养支持时机时一定要根据临床具体情况而定。在严重应激初期，机体内环境不稳定，水、电解质、酸碱失衡、循环与呼吸功能障碍未得到初步控制时，不论什么形式的营养支持均难以奏效，反而会加重上述紊乱，增加死亡率。（A）—《临床肠外与肠内营养》营养支持二大问题要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少营养支持的途径按营养物的给予途径分为胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养，EnteralNutrition，EN）、胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，ParenteralNutrition，PN）指南建议①只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）②任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）③一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）指南建议④重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）⑤对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）⑥重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°。（D级）⑦经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（D级）指南建议⑧慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）⑨心血管疾病患者，不常规推荐使用肠外营养（D级）。需要营养支持的患者，若肠道有功能，则优先使用肠内营养（D级）。极化液可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者（D级）。营养支持二大问题要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，2002年版。肠内营养制剂的分类特殊EN类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录】，2002年版。平衡型的要素膳制剂维沃@VIVONEX@T·E·N游离氨基酸型肠内营养要素制剂•100%游离氨基酸。•必需:非必需氨基酸=53:47，支链氨基酸比例高达33%。•富含谷氨酰胺（12.9g/100gprotein）。•脂肪含量降至所需最低水平。•富含硒、钼、铬等微量元素。平衡型的要素膳制剂百普素★蛋白质来源：85%短肽链水解乳清蛋白，15%游离氨基酸。★脂肪来源：50%植物油，50%中链脂肪酸。★碳水化合物以麦芽糖糊精为主。不含乳糖。★能量密度：1kcal/ml。★能量分布：蛋白质16%，脂肪9%，碳水化合物75%。★渗透压410mOsm/L。百普力----即用型液体制剂•①蛋白提供能量16%85％为短肽形式,15％不游离氨基酸,•②脂肪提供能量9％50％植物油,50%中链脂肪酸,•③碳水化合物提供能量75%麦芽糖糊精为主,不含乳糖,•④低渗透压（410mOsm/L）平衡型的要素膳制剂能全特XP-1（XPANALOG）•不含苯丙氨酸，具有特殊医疗目的的婴儿喂养用粉剂食品，适用于0～12个月的、患有苯丙酮尿症的婴儿;•含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、矿物质和微量元素。•按人乳成分而进行配方设计。除了苯丙氨酸和酪氨酸外，其蛋白质的组成与母乳相似。本品不含苯丙氨酸，而酪氨酸的量得到了加强。疾病导向型的要素膳制剂能全特XP-2（P—MUniversal）•不含苯丙氨酸的氨基酸混合物，•富含维生素、矿物质和微量元素。•适用于一岁以上患有苯丙酮尿症的儿童、青少年和成人的饮食管理。•种高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。•在以不含苯丙氨酸、低蛋白的天然食品为主食时，可作为蛋白质的补充。疾病导向型的要素膳制剂能全特MS-1（MSUD-Analog）•不含亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的，具有特