老年人高血压的特点及治疗

老年人高血压特点及治疗主讲人：杨颖老年人高血压的诊治原则01老年人常见高血压类型02老年人高血压的特殊问题03CONTENTS一、老年人高血压的诊治原则•我国60岁及以上老年人高血压的患病率近50%，是我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。老年人高血压在发病、临床表现及诊断治疗等方面与非老年人不同，如：收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常等；常与多种疾病并存，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病（特别是脑卒中发生率高于西方人群）、肾功能不全、糖尿病等并发症多；难治性高血压的比率高。•目前，我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%。了解和掌握老年高血压的特点与临床诊治流程，有助于提高诊治和控制达标率水平。•为此，中华医学会老年医学分会和中国医师协会高血压专业委员会根据我国老年人高血压现状与国内外相关诊治指南，共问制定了《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》。2、血压波动大表现为清晨高血压增多、髙血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多。1、收缩压更高、脉压增大老年人单纯收缩期高血压（ISH）占老年高血压人群的60%以上。随增龄其发生率增加，同时脑卒中的发生率升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈正相关。发病原因为主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流，因此收缩压升髙、脉压增加。4、白大衣高血压增多白大衣高血压的发生率约13%，发病原因和机制可能为患者在医疗环境中精神紧张，交感活性增强；基础疾病如血脂、血糖等代谢紊乱等。3、常见血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度10%（非杓型）或超过20%（超杓型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关。（一）老年人高血压的临床特点与机制5、假性高血压多见于动脉严重钙化的老年人，也常见于糖尿病、尿毒症患者。假性高血压増多清晨高血压发生率在年龄40-79岁为19.4%，80岁及以上为21.8%。清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高；肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加。清晨是心脑血管事件的高发时间，而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。•体位性低血压在年龄65岁及以上人群总体患病率可达20%-50%，而老年人高血压合并体位性低血压的患者高于上述比例，其心脑血管事件也增高2-3倍。体位性血压变异的原因包括：•（1）衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性减退、血管顺应性W动脉硬化而降低、心率反应减弱•（2）药物因素：常用的抗高血压、抗精神病、三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等；•（3）疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。•餐后低血压在居家护理的老年人中患病率为24%-36%，在我国住院老年患者中为74.7%。其发病机制主要为餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。（二）老年人高血压的诊治原则诊断血压测量处理老年高血压患者的治疗方法老年高血压患者的随访与血压管理诊断：老年人高血压：年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg1、老年人ISH：收缩压≥140mmHg，舒张压90mmHg。2、（1）初诊老年高血压患者的处理：初诊老年人高血压须进行危险分层的评估，根据分层进行不同的处理，而生活方式的干预则需要贯穿整个治疗过程。见图1。危险分层的评估包括其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害和临床疾患，具体内容解释见《中国高血压防治指南2010修订版》。•（2）老年高血压患者的治疗目标：最大限度地降低心血管并发症及发生死亡的危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存的临床疾病。•起始治疗血压值：≥150/90mmHg。•降压目标值：•①年龄≥65岁患者，血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可进一步降至140/90mmHg以下；•②年龄≥80岁患者一般情况下不宜低于130/60mmHg；•③老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应140/90mmHg。•强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。TRAVELJuly10,2015非药物治疗：生活方式干预措施贯穿整个治疗过程。药物治疗：需要综合治疗所有高危因素、靶器官损伤及并存疾病。•降压药物选择：老年人髙血压的理想药物应符合以下条件：平稳、有效；安全、不良反应少；服药简单、依从性好。常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂5类及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α受体阻滞剂亦可应用伴良性前列腺增生患者及难治高血压的辅助用药•（1）起始单药治疗适用于下列患者：•①血压160/100mmHg；•②收缩压150-179mmHg/舒张压60mmHg；•③危险分层属于中危。•（2）起始联合药物治疗适用于下列患者：•①血压≥160/100mmHg；•②收缩压180mmHg/舒张压60mmHg；•③血压局于目标值20/10mmHg；•④危险分层属于高危。•根据起始治疗的疗效决定是否需要第2步、第3步治疗措施，高血压患者降压药物选择流程，见图2。老年高血压患者治疗开始后应注意随访与管理，具体流程见图3。二、老年人常见高血压类型老年人ISH1、老年人清晨高血压2、老年高血压多病共存3、老年人难治性高血压4、•1.定义：老年人收缩压升高超过正常范围而舒张压正常。•2.诊断标准与方法：血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg，舒张压90mmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩压≥135mmHg，舒张压85mmHg，诊断为ISH。•3.处理：收缩压≥150mmHg，舒张压60-90mmHg，可选用1种或联合药物治疗。而舒张压60mmHg时，降压治疗应以不加重舒张压进一步降低为前提。•舒张压60mmHg时，若收缩压150mmHg，宜观察，可不用药物治疗；若收缩压150-179mmHg，可谨慎用单药、小剂量降压药治疗；若收缩压≥180mmHg，则用小剂量降压药治疗，单药或联合用药；降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等，用药中应密切观察病情变化。老年人ISH的诊治流程见图4。•1.定义：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥135/85mmHg，或早晨6：00-10：00的诊室血压≥140/90mmHg。•2.诊断标准与方法：测量方法包括家庭自测血压、诊室血压和动态血压，具体测量的方法已有相关指南进行规范。•清晨高血压与血压晨峰的概念不同，后者指人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，甚至达到Id内最高水平的现象。血压晨峰可以发生在健康人群或高血压患者，常需采用动态血压监测记录仪，而且必须记录起床时间或觉醒时间，临床大规模推广运用有一定难度。•3.处理：患者一旦确定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象，有效的治疗方法有以下两种：•（1）使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物：每天清晨给药1次，不仅能控制整个24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18-24h（最后6h）血压上升的幅度，这是目前较佳的治疗途径；•（2）睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱24h控制血压的能力。此给药方法应注意观察夜间血压，超杓型的清晨高血压患者应避免使用。•老年人清晨高血压诊治流程见图5。•1.定义•老年人高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。由于多疾病共存，增龄导致老年患者主要脏器功能衰退，使老年高血压患者的心脑血管事件风险和并发症发生率高于年轻患者，相应处理也变得复杂，须合理治疗。•2.诊断方法•所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检查，评估心血管的危险因素和发生事件的风险，并确诊其有无并存疾病。•3.处理•首先应针对并存的多种疾病进行综合防治；其次，应充分考虑到患者的特殊情况并确定个体化的降压治疗方案；再次，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注、心肌缺血相关症状、药物不良反应，以相应调整治疗方案。降压治疗策略和药物的选择分别见表2。•1.定义：老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了3种不同机制降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可定义为老年人难治性高血压。难治性高血压的发病率5%-30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手的问题。•2.诊断标准与方法：难治性高血压的定义并不能替代其诊断标准，部分患者实际上是持续性诊室高血压。目前尚无公认的难治性高血压的诊断标准，如多药联合治疗不能控制血压的时间是多久，有学者认为3个月，也有认为4-6个月。•3.处理：临床上遇到难治性高血压，必须首先对其原因进行筛查：•（1）判断是否为假性难治性高血压：常见有测压方法不当（如测量时姿势不正确、袖带对于受试者过大或过小）；单纯性诊室（白大衣）高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实。•（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素•与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理）及仍在应用拮抗降压的药物（如肾上腺类固醇类、非甾体抗炎药、环孢素A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等）；•未改变不良生活方式或改变失败（体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；•失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等。•患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因。•（3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对更常见）。•排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。•①优化联合方案的原则与方法：在优化联合方案之前，与患者沟通，以期提高用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。若受治疗水平制约则最好将患者转尚血压专科治疗。•②优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难以控制，血压控制不仅需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂。终末期肾病患者的难治性高血压，常需使用袢利尿剂。•③3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合：经评估肾功能和潜在高血钾风险后可增加一种醛固酮拮抗剂，对部分患者有效。作为第4种药物考虑的还有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。•④效果仍不好：可尝试5种药物联合或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案。对已经联合降压方案优化而仍失败的患者是否给予器械治疗，仍在研究之中，暂不给予推荐。•老年人难治性高血压的诊治流程见图6。01老年人高血压合并体位性血压变异03白大衣高血压.02老年人高血压合并餐后低血压.04老年人假性高血压.三、老年人高血压的特殊问题•（一）老年人高血压合并体位性血压变异•1.定义•体位性低血压指在改变体位为直立位的3min内，收缩压和（或）舒张压明显下降，伴有或不伴有低灌注症状的现象。卧位高血压指立位血压正常，而卧位血压达到高血压标准的现象。•2.诊断标准和方法•从卧位转为立位后3min内出现收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg，可伴有或不伴有