艾滋病合并中枢神经病变的诊断与治疗讲义

艾滋病合并中枢神经系统病变的诊断与治疗艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路病变定位：脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路定性（病因）：HIV直接引起的神经系统损害机会性感染机会性肿瘤（常见为淋巴瘤，卡波氏肉瘤少见）脑卒中HIV直接引起的神经系统损害急性脑病、脑膜脑炎亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆综合征，最常见脊髓病变周围神经病变发热意识障碍定位体征脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直局限性神经损害体征、病理反射基本临床表现脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少脑炎：脑实质病变为主，意识障碍、抽搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多临床表现的特点重要检查—腰穿禁忌：已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降）后颅窝占位心肺功能衰竭、出凝血功能异常穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意识障碍不能配合常见中枢神经系统感染的脑脊液表现压力白细胞数蛋白糖氯化物病原学/血清学外观细菌性脑膜炎增高500~2000×109/L多核细胞80%明显增高明显降低明显降低涂片、培养可发现病原菌混浊病毒性脑炎增高50~500×106/L，早期多核细胞稍多，以后单核细胞为主轻度增高正常或偏低可正常特异性抗体，也可行病毒分离培养清亮无色结核性脑膜炎增高200~800×106/L，早期多核细胞为主，以后单核细胞为主增高轻度降低明显降低涂片、培养可找到抗酸杆菌清亮或微黄隐球菌脑膜炎明显增高20~100×106/L，早期多核细胞为主，以后单核细胞为主轻度增高轻微降低轻微降低墨汁染色查到新型隐球菌清亮无色重要检查—影像颅内占位的鉴别高密度病灶：弓形体感染后的肉芽肿（真菌、结核）淋巴瘤出血低密度病灶：进行性多灶性脑白质病（PML）脱髓鞘病变（HIV相关性脑病、病毒感染）HIV直接引起的神经系统损害临床表现一、AIDS痴呆综合征缓慢进展的皮质下痴呆淡漠\回避社交\思维减慢&健忘,抑郁或躁狂运动迟缓,下肢无力\共济失调&帕金森综合征晚期:严重痴呆\无动性缄默\截瘫&尿失禁CT或MRI:皮质萎缩\脑室扩张&白质改变临床表现二、复发性或慢性脑膜炎:慢性头痛\脑膜刺激征,可伴三叉\面&听神经损害CSF炎性反应,HIV-RNA高三、慢性进展性脊髓病:进行性痉挛性截瘫伴深感觉障碍\感觉性共济失调&痴呆数周至数月发生残疾四、周围神经病:常见远端对称性多发性神经病多数性单神经病感觉性共济失调性神经病治疗↑神经毒素HIV在中枢神经系统内的复制抗反转录病毒药神经系统损伤▻抗炎分子▻抗炎分子▻生长因子↓神经保护剂进行性多灶性脑白质病(ProgressiveMultifocalLeucoencephalopathy,PML)乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的少见的亚急性脱髓鞘疾病常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病\霍奇金病\淋巴瘤\白血病&各种癌症)在艾滋病人，CD4200时容易发生概念亚急性\慢性起病脑局灶体征(偏瘫\感觉异常&视野缺损)脑神经麻痹\共济失调脊髓病变较少见可出现痴呆临床表现CSF正常EEG:非特异的弥漫性\局灶性慢波CT:白质内多灶性低密度区,无增强效应MRI:T2WI均质高信号,T1WI低\等信号辅助检查18PML在MRI的表现进行性弥漫脑损害典型临床表现血清学JCV抗体水平↑&神经影像学改变确诊:脑活检病理检查\CSF检出JCV-RNACT:白质内多灶性低密度区,无增强效应MRI:T1WI低或等信号,T2WI均质高信号诊断缺乏特效疗法尽快开始HAART，免疫重建后自限治疗预后不良。病程通常持续数月脑弓形体病概念在免疫功能正常的病人，弓形体感染多为隐性感染。在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制剂的病人，弓形体可侵犯中枢神经系统，其中脑炎最常见，大约占15％，且常发生在CD4100个／mm3的病人。临床表现缓慢进展,发热\意识模糊\局灶性或多灶性脑病脑神经麻痹或轻偏瘫\癫痫发作\头痛&脑膜刺激征MRI:基底节一或多处大块病灶,环形增强PCR可检出弓形体DNA,确诊需脑活检诊断血清学检查间接荧光抗体法(IFA)测定。由于大多数感染由潜伏感染活化,不引起IgM反应,IgG阳性的人很多,意义有限。脑脊液检查压力正常或稍增高,球蛋白试验多呈阳性,细胞数稍增高,一般为100～300×106/L,以淋巴细胞为主,蛋白含量增加,葡萄糖含量正常或下降,氯化物正常。影像学检查典型表现为一至多个坏死性脓肿，抗原虫治疗后10--14天脑的病损有改善,可以证实为弓形体感染。25首选：乙胺嘧啶,用量为首剂200mg,以后50～75mg/日(至少25mg以上)。同时联合磺胺嘧啶(SD)100mg/kg/日(或4～8g/d),每天4次，疗程为6周。由于两者作用使四氢叶酸减少,达到抗滋养体作用,故常同时加叶酸10～50mg/日，口服,预防副作用产生。治疗26治疗次选：乙胺嘧啶＋叶酸＋克林霉素静脉滴注或口服600mg/日，每6小时1次。疗程≥6周。乙胺嘧啶＋叶酸＋阿奇霉素900~1200mg，口服，每天1次。脑弓形体病（CT）治疗前治疗后维持治疗首选方案：乙胺嘧啶（25~50mg/日，口服）＋叶酸（10~25mg/日，口服）＋磺胺嘧啶（1000~1500mg/次，每6小时1次）。备选方案：乙胺嘧啶（25~50mg/日，口服）＋叶酸（10~25mg/日，口服）＋克林霉素（口服300~400mg/次，每6～8小时1次）。经HAART治疗使CD4+T淋巴细胞增加到200/mm3并持续≥3个月时，可停止维持治疗。新型隐球菌脑膜炎6%~11%的艾滋病病例可见新型隐球菌脑膜炎主要侵犯中枢神经系统/肺/皮肤隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状。但有20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌脑膜炎的发生。发病机制临床表现起病缓慢、可呈亚急性，潜伏期2-4周.脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（早期不明显，以后多不规则）颅高压的表现，可有颅神经损害未经治疗病情逐渐恶化辅助检查血常规正常腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减低。病原检查阳性。辅助检查血常规正常腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减低。病原检查阳性。病原学检查墨汁染色培养（血、脑脊液）抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95%36CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎治疗降颅压：甘露醇/速尿/激素/侧脑室引流支持治疗抗真菌治疗两性霉素B(0.57mg/kg/d)氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)氟康唑(400-800mg/d)/伊曲康唑(200mgbid)伏立康唑（400mg/d）结核性脑炎艾滋病病例多见结核性脑炎各系统均可见感染发病机制临床表现起病缓慢，可呈亚急性、慢性临床表现：意识障碍，头痛，发热，结核中毒症状颅高压的表现，可有颅神经损害未经治疗病情逐渐恶化，预后差辅助检查血沉增快（非特异）腰穿：压力增高，外观清亮或微黄，细胞增多（200-800/uL），以单核细胞为主。蛋白升高，糖、氯化物明显减低，病原学检查阳性。病原学检查抗酸染色培养（血、脑脊液）血痰结核抗体、PCR治疗降颅压：甘露醇/速尿/激素/侧脑室引流支持治疗抗结核治疗异烟肼利福平、利福布汀、利福喷汀乙胺丁醇吡嗪酰胺阿米卡星、左氧氟沙星谢谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。