艾滋病母婴传播与阻断

HIV母婴传播与阻断王珊珊疾控二科学习目的1.熟悉影响HIV-1母婴传播的因素2.熟悉防止母婴传播的干预措施大纲1.影响怀孕妇女HIV感染的因素2.母婴传播（比率，时间）3.影响母婴传播的因素（母亲因素，生产因素，妊娠因素和婴儿的因素）4.防止母婴传播的干预因素（抗病毒治疗，产科实践和哺育过程）MTCTHIV母婴传播是指HIV阳性的妇女在怀孕、阴道分娩以及母乳喂养的过程中，所生的婴儿被HIV感染。它们是HIV传播的重要的途径。全球：妇女/儿童妇女1640万妇女感染HIV（〉80%是非洲人）儿童每年有600,000婴儿通过母婴传播获得HIV目前有270万儿童感染HIV2001:580,000相关的艾滋病儿童死亡到2010年〉440万15岁的儿童将失去一位或两位父母亲2/3的父母亲的死亡是由于AIDS或与其相关的疾病13%来自于这样国家的孩子将成为孤儿怀孕对HIV的影响对于疾病的进程没有影响-美国，欧洲与其相对加速了疾病的进程发展中国家样本小，抽样误差（疾病的分期）HIV对妊娠的影响危险性增加:早产宫内发育限制死胎异位妊娠感染性传播疾病,肺炎，泌尿系统感染，机会性感染并没有证据表明HIV增加先天畸形的危险全球母婴传播的比例（未治疗）发达国家为15-25%发展中国家为25-45%营养差，没有或很少的产前关怀，母乳喂养母婴传播的时期(母乳喂养人员，总的传播率为40%）•怀孕----------(20%)•分娩-------(40%)•母乳-----(40%)母婴传播的时期（非母乳喂养的人群）•怀孕----------(30%)•分娩-------(70%)母婴传播的时期婴儿检测母婴传播的时期(+)48小时子宫内（胎儿脐带血及出生后48小时内病毒标记阳性,则应考虑为宫内感染）(+)7-90天分娩期（出生1周至3月内病毒标记为阳性,一般可判断为分娩期传播;但并不能完全排除宫内晚期传播。）(+）90天出生后（出生后3月内病毒标记为阴性,3月后病毒标记阳性,则可判断为产后传播。）影响母婴传播的危险因素•母亲的因素•产科的因素•婴儿的因素母亲的因素和母婴传播•分娩时的病毒载量•CD4水平•HIV耐药•其他可能因素•吸烟吸毒051015202530354045%Transmission1,0001000-10,00010,001-50,00050,001-100,00100,000母亲病毒载量和HIV传播的关系（WITS研究）GarciaNewEnglJMed1999:341:394传播%产科因素和母婴传播•羊膜早破(4小时）•生产的方式•绒毛膜羊膜炎•产科的过程•侵入性妊娠检测Landesman1996,Mandelbrot1996,Minkoff1995,Maiques1999,Popek1997婴儿的因素和母婴传播•母乳喂养•粘膜/口腔破损•早产母婴传播的阻断•分娩前:•抗病毒药物--治疗--预防•分娩时:•改善产科习惯•产后:•改善婴儿喂养习惯分娩前：抗逆转录病毒药物(ARVs)的作用母婴HIV阻断：AZT(齐多夫定)vs.安慰剂治疗方案分娩前100mgAZTPOx5次/天，孕14-34周开始服药分娩时负荷剂量2mg/kgIVx1小时，之后1mg/kg/h直至分娩分娩后2mg/kgpoq6hx6周，出生后8-12小时开始服药10/06ResultsofPACTG076ZDVGroupPlacebo22.6%7.6%30201066%reductioninriskfortransmission(P=0.001)EfficacyobservedinallsubgroupsPACTG076的结果传播率（%）安慰剂组AZT组将传播风险降低66%随访：婴儿先天畸形方面无明显区别美国ARV数据库：在基线水平上无区别4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无明显差异6年后：无肿瘤无线粒体毒性母亲在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显著差异产前：短程ARVs的作用•在母亲怀孕时给目前短期抗病毒药物治疗来减低妈妈传播给胎儿的可能–Zidovudine(ZDV/AZT)齐多夫定–Lamuvidine(3TC)拉米夫定–Nevirapine(NVP)奈韦拉平母婴传播阻断：安全性胎儿期的安全性AZT齐多夫定5年随访没有副作用NVP奈韦拉平1年随访没有副反应怀孕时的抗病毒治疗安全性母婴传播的效果管理开始抗病毒治疗维持抗病毒治疗抗病毒药物：孕期的安全性分析了7项研究(1990-1998)有2123妇女接受了抗病毒治疗1596一联疗法，396联合用药但不包括蛋白酶抑制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药不会增加以下危险：早产，低出生体重儿，低Apgar评分儿或者死婴蛋白酶抑制剂的应用可能和极低出生体重儿的危险性有关分娩前干预：ART–母亲的风险:使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)报道3例母亲死亡肝炎使用NVP：通常在服药前6周出现危险因素：CD4250;合并HBV,HCV感染，基线ALT/AST升高母婴阻断：对已经使用HAART怀孕妇女的管理头三个月以后继续应用药物考虑修改方案（DDI，D4T）在头三个月内(同样考虑以上因素)如果方案中有施多宁者，需要调节方案母婴阻断：生产过程•避免人工破膜•减少阴道检查的次数•尽量缩短破膜和生产的时间•避免侵入性操作/器械生产•避免外阴切开术•考虑用剖腹产母婴阻断：生产方式对于接受AZT单药治疗或没有用药的妇女1.8%通过剖腹产传播10.5%通过阴道分娩传播在宫缩和破膜前选择剖腹产可以最大程度上减轻传播的危险母婴阻断：生产方式对于接受了HAART的妇女传播率已经小于2%目前推荐：剖腹产只向HIVRNA〉1000拷贝/ml的人提供母婴阻断：婴儿喂养过程在母亲HIV阳性母乳喂养＆人工喂养婴儿HIV感染率4131372139152314211324190102030405060708090100意大利欧洲奈洛比巴西德班1德班2母乳喂养人工喂养婴儿HIV阳性率母乳喂养期的母婴传播3.578.910.3051015206个月12个月18个月24个月HIV感染率%在婴儿喂养过程中可能的影响因素完全的避免母乳喂养早期停止母乳喂养将母乳用巴氏法消毒根据情况避免母乳喂养（感染，皮肤破溃）在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员会母亲是决定怎样哺育孩子的最佳人选母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决定给母婴传播中授予母亲的权力•教育/强调自愿检测和母婴阻断的好处•男性也应该参与进来（授予父亲同样的权力）•增加参与预防疗法的机会•对母亲实行抗病毒治疗主要的观点1.HIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通过母乳2.没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40%3.母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传播产生影响4.母婴传播危险性可以通过应用抗病毒药物和调整生产过程以及喂养方式来减低指南WHO指南中国指南建议:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP分娩时-ARV分娩后母亲：ARV婴儿：AZT4mg/kgbidx7天WHO指南–需要ARV抗逆转录病毒药物的孕妇**如果母亲接受4周的AZT，婴儿需要4周的AZTWHO指南：目前不需要ARV的孕妇（1）建议分娩前：AZT300mgbid(怀孕28周后）分娩时:NVP200mgpox1次并且开始分娩时AZT600mg+3TC150mg,之后3TC150mgq12h直到分娩结束。或开始分娩时AZT300mg,之后q3h直到分娩结束+开始分娩时3TC150mg,之后150mgq12直到分娩结束分娩后母亲：AZT300mg/3TC150mgbidx7天婴儿：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天**如果母亲孕期AZT疗程4周，婴儿需要服用4周的AZT备选方案:孕期：AZT300mgbid(怀孕大于28周）分娩时：开始生产时NVP200mgx1次+开始分娩时AZT600mg或开始分娩时AZT300mg，之后AZT300mgq3直到分娩结束产后:婴儿：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天WHO指南：不需要ARV治疗的孕妇（2）**如果母亲孕期AZT疗程4周，婴儿需要服用4周的AZTWHO指南-分娩前未接受ARV治疗的孕妇（1）建议:分娩时:NVP200mgpox1次+开始分娩时AZT600mg+3TC150mg，之后3TC150mgq12直到分娩结束或开始分娩时AZT300mg，之后q3直到分娩+开始分娩时3TC150mg，之后150mgq12直到分娩产后:母亲：AZT/3TCx7天婴儿：NVPx1次+AZTx4周WHO指南：孕期未接受ARV的孕妇（2）备选分娩时：AZT/3TC分娩后:母亲：AZT/3TCx7天婴儿：AZT4mg/kgbid+3TC2mg/kgbidx7天至少:分娩时：NVPx1次+AZT/3TC分娩后:母亲：AZT/3TCx7天婴儿：NVPx1次建议:婴儿：出生时服用一次NVP+AZTx4周备选方案:婴儿：出生时服用一次NVP+AZTx1周至少：:婴儿：出生时服用一次NVPWHO指南：分娩前和分娩时均未接受ARV的HIV+孕妇生产的婴儿中国的指南妊娠妇女的特殊考虑使用AZT替代d4TAZT对母婴传播有较好的阻断作用d4T会增加妊娠妇女的肝毒性应避免对基线CD4250/mm3的妊娠妇女使用含NVP治疗（增加严重肝毒性的风险）应避免d4T和ddI的联合使用，因为会发生孕妇严重的乳酸酸中毒Fromthe国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册妊娠妇女治疗禁忌EFV具有潜在致畸性对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇，应告知可能存在的潜在危险避免在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施时使用EFV育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进行妊娠检测两种NRTI的合用（如d4T／ddI）在妊娠期应该避免，因为可增加乳酸酸中毒的危险Fromthe国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册妊娠妇女的ARVs治疗所有符合成人抗病毒治疗标准的妇女和VL1000拷贝/ml*应该接受治疗治疗应在妊娠3个月后开始（怀胎12周）推荐药物组合AZT+3TC+LPV/RTVAZT+3TC+NVP（妇女基线CD4250/mm3）获得LPV/r有困难时，可以考虑应用EFV，但是因为EFV有致畸可能，因此不适合用于妊娠的前3个月内，妊娠13周后可以使用妊娠妇女的ARVs治疗(2)妊娠妇女与非妊娠妇女的抗病毒治疗入选标准相同已经开始抗病毒治疗的妇女应该继续她们正在服用的方案如果该方案不含AZT，应考虑将一种NRTI改为AZT如果孕妇还没有进行抗病毒治疗，确定开始治疗的时间和选择治疗方案时一定要考虑母婴传播和母子安全的问题Fromthe国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册阻断母婴传播时AZT的作用不论CD4水平高低都可以发生HIV的垂直传播AZT在母亲VL1000拷贝/ml时对于减少围产期传播具有独特作用因此在抗病毒治疗方案中，如果妊娠妇女的VL1000拷贝/ml，不论她的CD4计数是多少，都应该给予AZT如果无法进行VL的检测，也应进行抗病毒治疗Fromthe国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册国家妇幼保健中心指南HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARV建议方案孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后发现感染尽早）开始口服齐多夫定（AZT）300mg，每日2次，至临产；临产后：立即口服AZT300mg，奈韦拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小时服用AZT300mg，每12小时服用3TC150mg，直至分娩结束；分娩后：产妇继