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急性心肌梗死的诊断与治疗庆云县人民医院急诊科张斌2017-7-311.定义2.新老诊断标准的变化3.治疗一、定义：因缺血引起的任何大小的心肌坏死均为心肌梗死。二、新老诊断标准传统的“3∶2模式”•传统的“3∶2模式”是指：①缺血性胸痛病史；②心电图动态变化：ST-T改变病理性Q波出现；③血清心肌坏死标志物的动态变化。3条中有2条即可诊断AMI。2007年欧洲心脏病学会•现全球统一定义（“1+1模式”）：第一个“1”为心肌坏死标志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]作为必须条件，再加“1”是指4项中任一项：即①心肌缺血性症状；②新出现病理性Q波；③ST-T改变或新出现左束支传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。1979年版与2007年版MI定义比较•相同点：–缺血症状–ECG动态改变–心肌坏死标记物动态改变•不同点–强调肌钙蛋白的决定性作用，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断–增加影像学诊断的价值2007版cTn升高的非缺血性心脏病原因•心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭•主动脉夹层•主动脉瓣膜疾病•肥厚型心肌病•快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞•心尖球形综合征：急性扩张性心肌病•横纹肌溶解伴心肌损伤•肺栓塞、严重肺动脉高压2007版cTn升高的非缺血性心脏病原因•肾功能衰竭•急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血•浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病•炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎•药物毒性或毒素•危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者•过度劳累者是否诊断为急性心肌梗死仍需大家认真思考。1、有那些主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常、肥胖、家族史2、次要危险因素：A型性格者、口服避孕药者、饮食生活习惯异常者3、症状典型吗？三、治疗一般治疗1、休息：环境安静，减少探视，防止不良刺激，减少焦虑。2、监测3、吸氧：对有呼吸困难或血氧饱和度降低的患者可给予吸氧4、护理，康复锻炼。5、药物支持治疗。2020/2/2913抗栓治疗--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；继以100mg/d长期维持(I，A)；2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300mg（I，B）。其他药物治疗替格瑞洛、他汀类、硝酸酯类、ACEI或ARB、B-受体阻滞剂等非ST段抬高心肌梗死患者胸痛时间大于20分钟或提示风险较高的患者可行PCI治疗溶栓治疗2020/2/2917•适应证：•两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv）。•或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞。尿激酶•尿激酶：150-200万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。如果患者家属同意行冠状动脉造影+支架植入术治疗，不应选用尿激酶溶栓。2020/2/2918阿替普酶•全量90min加速给药法:首先15mgiv.随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。•半量给药法:首先8mgiv.之后42mg于90min内滴完。•近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法2020/2/2919普通肝素•随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。•rt-PA：溶栓前60U/kg(最大量5000u)iv.继以12u/kg.h(最大1000u/h)ivgtt.使aPTT值维持在对照值1.5-2倍(约50-70s)，至少应用48h。•尿激酶和链激酶：溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定aPTT，或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给于皮下肝素治疗。溶栓结束后12h普通肝素7500U或低分子肝素I.H.q12h，共3一5d。•使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。2020/2/2920出血并发症及其处理•颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。•(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。(2)影像学检查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。(3)测定血常规、血凝五项，并化验血型及交叉配血。(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板。(6)适当控制血压。2020/2/29212020/2/2922溶栓后血管再通评估•间接指标：1）60-90min内抬高的ST段至少回落50％；2）TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；3）2h内胸痛症状明显缓解；4）治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。•冠脉造影标准：TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-l级)。2020/2/2923溶栓失败或开通后再闭塞处理•补救PCI•再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。1、冠脉介入治疗2、搭桥治疗2020/2/2925