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急性感染的检测指标2013年1月•我国抗生素应用混乱和滥用现象•门诊处方抗菌药占24%以上，是比例最大的一类药物。门诊感冒患者约有75%应用抗生素•住院病人，抗生素使用率高达80%，外科手术达95%•占总药物费用的50%以上抗菌药物占全部药物份额中国：25.38%世界：2%销售额前十位药物，抗生素占中国：4种，且排名第一、二、四、五位；世界：没有一种抗菌药物20万人/年死于药品不良反应，40%与抗生素相关。1/3的残疾人属于听力残疾，而60%到80%的致聋原因与使用抗生素有关。细菌耐药不断上升，并出现多耐药和泛耐药菌。细菌耐药已成为全球关注的焦点•2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2•在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1•“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812.:1–12•为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我国在2011年展开了一系列的抗菌药物联合整治工作我国政策要求合理使用抗菌药物2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中华人民共和国卫生部2012-03-06•明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人；把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。•开展抗菌药物临床应用基本情况调查。•建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系•严格落实抗菌药物分级管理制度•建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理头霉素类：2个品规；三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型：不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2/29/2020•C反应蛋白（CRP）•降钙素原（PCT）•白细胞(WBC)•红细胞沉降率（ESR）•病原学检查2/29/2020(一）白细胞计数和白细胞分类计数外周血中的五种白细胞•中性粒细胞•嗜酸性粒细胞•嗜碱性粒细胞•淋巴细胞•单核细胞白细胞总数参考值•成人：（4~10）×109/L•（4000~10000/mm3）•新生儿：（15~20）×109/L•（15000~20000/mm3）•6个月~2岁（11~12）×109/L•（11000~12000/mm3）五种白细胞比值(百分数)和绝对值名称比值百分数(%)绝对值中性杆状核0.01~0.051~50.04~0.5(40~500)※中性分叶核0.50~0.7050~702~7(2000~7000)嗜酸性分叶核0.005~0.050.5~50.02~0.5(20~500)嗜碱性分叶核0~0.010~10~0.1(0~100)淋巴细胞0.20~0.4020~400.8~4(800~4000)单核细胞0.03~0.083~80.12~0.8(120~800)※括号内为旧计量单位每立方豪米血液中的绝对值中性粒细胞动力学中幼粒早幼粒原粒杆状核晚幼粒分叶核杆状核循环池边缘池血液约10h骨髓约10天成熟池（约3~5天）分裂池（4~5天）贮备池组织、体液、渗出液等约1~2天意义•增多•减少•在某些严重细菌性感染如脓毒血症，以及晚期恶性肿瘤者严重感染时，白细胞减少，中性粒细胞百分数增高，核左移明显，并有明显的中毒性改变，提示预后较差。生理性增多：胎儿、新生儿、妊娠、运动、严寒、暴热病理性增多①急性感染②组织损伤③急性中毒④血液病、恶性肿瘤⑤急性大出血①G-杆菌感染、病毒②血液病③理化损伤④自身免疫疾病⑤脾亢中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的核象变化•正常情况下，杆状核粒细胞5％，分叶以3叶为主。•核左移：周围血中中性粒细胞出现不分叶核的百分率增多（5%）称核左移–轻度：6%中度10%，并有少量晚幼粒细胞–重度：25%并出现更幼稚的粒细胞•意义–轻度左移伴WBC↑，N↑——轻度感染、抵抗力强–中度左移并WBC↑，N↑——感染严重–重度左移并WBC不高，甚至下降——感染极为严重，亦称退行性左移•核右移：周围血中中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，3%时•意义–主要由于造血物质缺乏或骨髓造血功能低下核左移核左移（karyo-gramshifttoleft）•中性细胞杆状核粒细胞百分率5%，甚/或出现更为幼稚的粒细胞。核右移（karyo-gramshifttoleft）核右移周围血中5叶核以上的中性粒细胞超过3%类白血病反应•是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应，周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。•当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。•引起类白血病反应的病因很多：•感染和恶性肿瘤最多见•其次是急性中毒、外伤、休克、大面积烧伤等。•类型：以中性粒细胞为主，其它还有嗜酸性、淋巴细胞型、单核细胞型等；2/29/2020（二）红细胞沉降率（ESR）•概念：指红细胞在一定条件下的沉降速率。•影响血沉的因素：1、红细胞因素：红细胞数量、红细胞形态、红细胞的聚集状态2、血浆因素：红细胞能相当稳定的悬浮于血浆中，这一特性成为红细胞的悬浮稳定性。这种稳定，决定于血浆中的白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等可引起血沉增快。白蛋白、糖蛋白、卵磷脂使血沉减慢。参考值：魏氏法：成年男性0～15mm/h，成年女性0～20mm/h潘氏法：成年男性0～10mm/h，成年女性0～12mm/h红细胞沉降率（ESR）•临床意义：（一）生理变化：新生儿：红细胞含量较高而纤维蛋白含量低，血沉较慢12岁以下儿童：红细胞生理性低下，血沉较快老年人：随着年龄的增长（50岁以后），纤维蛋白含量逐渐增高，血沉开始高于青壮年时期女性高于男性（二）病理性血沉加快：各种炎症组织损伤恶性肿瘤自身免疫性疾病高球蛋白血症高胆固醇血症贫血ESR是一项灵敏但缺乏特异性的指标，很多疾病均表现ESR加快，故ESR不能用来诊断疾病。2/29/2020（三）C反应蛋白（CRP）全血CRP特别意义•目前细菌检测还没有快速检测手段,全血CRP作为一种快速炎症指标,能及时发现病人是否有炎症,如没有炎症也就是没有细菌感染,也就不需要使用抗生素.C-反应蛋白•C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）是由Tillet和Francis于1930年在一些急性病患者的血清中发现，是环状五球体蛋白，它能和肺炎链球菌的荚膜C多糖起沉淀反应而得名。CRP由5个完全相同的亚基以共价键结合而成的环形五球体，分子量105-114KD组织急性损伤或急性感染患者血浆中某些蛋白浓度的变化被称为“急性时相反应”，这类蛋白被称为“急性时相蛋白”•CRP是由炎性淋巴因子（白介素-6、白介素-1、肿瘤坏死因子刺激肝细胞所产生的急性相蛋白)，存在于人的血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中，正常人含量其微。•组织损伤、急性感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达峰值。•升高与感染的程度呈正比，炎症治愈后其含量急速下降。•病毒感染时CRP一般不增高，通常不超过50mg/L，极少超过100mg/L。故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。•不耐热，65℃30min即被灭或•不易溶于水•分子代谢周期的半衰期19h，达峰值后，以每天50%的速度迅速趋向正常。超敏C反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）是使用高敏感的检测方法检测出来的CRP，即检测方法具有检测到≤5mg/L的CRP的能力。CRP与hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下限不同。CRP和hs-CRPCRP线性（包括拓展可报告范围）至少要求涵盖5~250mg/L儿童和成人hs-CRP线性0.3~10mg/L新生儿心血管事件•随着检测技术的发展，现在检测方法检测可以线性覆盖hsCRP和CRP。急性时相检测指标WBCESRCRP感染时反应速度升高较慢，治疗有效后变化缓慢2-3天可见升高，至少二－三周回复正常变化快速，几小时可见升高，平均8小时CRP增加一倍，随着治愈，一周内恢复正常。影响因素易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物治疗等因素的影响。易受温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等影响。不受生理、免疫状态药物治疗等影响。鉴别诊断不易鉴别细菌和病毒感染。不能鉴别细菌的病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性WBC量的变化不能反应疾病的活动性无相关性CRP量的动态变化能反应疾病的活动性血清中CRP含量参考值及意义正常人血清中含量极微（0.068-8.2mg/L），75%1.3mg/L，90%3mg/L，99%%10mg/L，3mg/L即表示体内存在潜在炎症一般新生儿血清CRP≤3mg/L儿童和成人CRP≤10mg/L。CRP≤10mg/L，病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染可能，或细菌已被清除。CRP在10～99mg/L提示局灶性或浅表性感染。CRP≥100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染。血清中CRP含量参考值及意义CRP的浓度‹1mg/L心血管疾病危险性评估为低危险1~3mg/L心血管疾病危险性评估为中度危险，建议给予抗炎治疗›3mg/L心血管疾病危险性评估为高度危险性，建议给予抗炎及抗栓同时治疗。CRP临床应用建议项目名称检测结果临床应用建议超敏CRP心血管疾病1.0mg/L◆心血管疾病危险性评估为低危险性。1.0-3.0mg/L◆心血管疾病危险性评估为中度危险性，建议给予抗炎治疗；◆间隔2周后再次检测一次，取平均值作为观察的基础。3.0mg/L◆心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗。新生儿3mg/L◆提示新生儿感染常规CRP儿童10mg/L◆病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除；10-25mg/L◆提示病毒感染；◆在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下；◆如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查。25mg/L◆细菌感染。成人10-25mg/L◆提示病毒感染；◆在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下；◆如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查。25-50mg/L◆提示细菌或者病毒感染。50-100mg/L◆通常是细菌感染；◆病毒感染不常见。100mg/L◆提示细菌感染。◆病毒感染基本可排除。◆CRP的意义CRP＜10mg/L（比升高更有意义），病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染可能，或细菌已被清除。可以用于细菌感染快速筛。CRP检验在中国的特点•医生和病人基本不做，主要在实验室开展•在开展的实验室工作量大,用于常规实验室检测•大型特定蛋白分析仪和生化分析仪主要用于血清CRP检测，报告时间比较长40全血CRP推广的临床意义•采用末梢血或全血•5分钟得到实验结果•CRP正常,没有炎症,也就没有细菌感染.可以用于细菌感染快速筛选hs-CRP/CRP的主要临床应用•感染的诊断和鉴别•监控病情变化及术后感染•抗生素的治疗监测•评估心血管事件•恶性肿瘤•器官移植感染的诊断和鉴别1、鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标临床常见于肺炎、支气管炎、咽喉炎、细菌性脑膜炎、伤寒、化脓性关节炎、尿路感染、骨盆炎、阑尾炎等。建议血常规+CRP---列入常规检测项目感染的诊断和鉴别2、烧伤：CRP与