急性播散性脑脊髓炎

急性播散性脑脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM）张雷2012.6.18定义：急性发病，呈单项性病程的、由于伴有炎症机制的散在性脱髓鞘病变引起中枢神经症状体征的一种疾病。ADEM的历史Westphal（1874）首先记载一例轻症痘疹后引起的脑脊髓炎患者十九世纪末，疫苗接种开始盛行，而发疹者病毒疫苗的研制技术却并不成熟，多种疫苗中往往混入CNS组织，因此，疫苗接种后脑脊髓炎报道的并不少见二十世纪二十年代报道，病前既无感染史，亦无疫苗接种史的ADEM患者，命名为特发性ADEM。但后者从病理方面与疫苗接种后或感染后ADEM本质上无太大差别1935年Rivers等成功建立了ADEM动物模型，称做实验性自身免疫性脑脊髓炎（experimentalautoinmmuneencephalomyelitis）或实验性变态反应性脑炎（experimentalallergicencephalomyelitis,EAE）Freund(1947)使用混入结核死菌的免疫活化剂〔即完全性弗氏佐剂（CompleteFreund’sadjuvant），此佐剂与抗原混合后注入机体，可增加抗原性，从而产生较大的免疫应答物质〕Rivers等在EAE模型的基础上，进一步成功地建立了多发性硬化（MS）动物模型Srirams,et,al.AnnNeurol2005;58:939-945分类特发性（idopathic）ADEM无感染既往史及预防接种史的ADEM感染后/类感染性（post/para-infections）ADEM：在某种感染病后接续ADEM起病者。先行感染疾病，于儿童多为发疹性病毒感染；于成人大多为（非特异性）上呼吸道感染。预防接种后（post-vaccinal）ADEM：一般发生于牛痘、狂犬疫苗、麻疹、乙型脑炎、流感、百日咳、白喉、破伤风、流行性腮腺炎等疫苗接种后发病近年报告：因肌肉注射Alzheimer病疫苗280例的志愿者中，发现约6％发生ADEM样脑膜炎，而已被中止临床试验。OrgogozoJ-M,etalNeurol2003;61:46-51急性出血性白质脑炎（acutehemorrhagicleuckoencephalitis;Hurst脑炎）由Hurst（1941）首先报道的一种危重症型ADEMADEM的发病机制ADEM的靶抗原关于AEM的靶抗原迄今尚未完全明确已确定的候补靶抗原有：髓鞘盐基蛋白（myllinbasicprotein,MBP），蛋白脂质蛋白质（proteolipidprotein,PLP）等由MBP、PLP等髓鞘蛋白免疫过程，可制成EAE实验模型目前认为，病毒感染或疫苗接种继发的ADEM发病，是由于病毒分子或其部分成分导致的免疫反应，它与结构基本相似的MBP、PLP等髓鞘抗原，产生分子相同性（mollcularmimicry）的攻击性免疫反应机制以病毒感染等契机，使活化的T细胞通过血脑屏障，进入脑内进入脑内的T细胞接受再度抗原提示，使活化的Th1分化为细胞因子IFNｒ源自Th1的IFNｒ细胞因子分别使巨噬细胞、小胶质细胞、星形胶质细胞活化，并产生NO、TNFα等炎性细胞因子，从而造成少突神经细胞脱髓鞘及神经细胞变性图1ADEM的发病机制ADEM的临床表现约33～100％于感染症状或疫苗接种后2-30天以内起病，大多取单相性病程经过感染后或疫苗接种后脑脊髓炎病因病毒感染：麻疹、水痘、风疹，麻疹，流感A、B，肝炎A、C，EB，HIV，人类疱疹病毒6，单纯疱疹，登革热，柯萨奇B以及冠状病毒（coronavirus）等非病毒感染：β溶血性链球菌A型，Legionella肺炎，伤寒，钩端螺旋体属，疟原虫，支原体肺炎，立氏立克次体及疏螺旋体属口腔螺旋体等疫苗接种后ADEM脑或脊髓制造的狂犬疫苗制剂，麻疹疫苗、乙型脑炎疫苗、口服脊髓灰质炎疫苗，破伤风疫苗、流感疫苗、乙肝重组体疫苗等NoorbakhshiF,etal.NeurolClin2008;26:759-780前驱症状（儿童约43％－52％、成人约15％可出现前驱症状）大多出现发热、全身疲乏感、肌肉痛等感冒样症状性别儿童：男性占58％成人：女性占68％神经症状脑症状：意识障碍、脑膜刺激征较多见脑－脊髓散在、炎症性白质病变产生的局灶症状－大脑、脑干、小脑、脊髓、视神经等部位引起的中枢神经局灶症状：如偏瘫等锥体束征，感觉障碍，不自主运动、小脑性共济失调、眼震、眼球运动障碍以及失语、失用、偏侧视空间障碍等。根据不同病灶部位组合的临床分型（Marchioni等，2005）脑炎型（20％）脊髓炎型（23.3％）脑脊髓炎型（13.3％）脑脊髓神经根神经炎型（26.7％）脊髓神经根神经炎型（16.7％）急性期脑脊液所见细胞数增多（主要为单核细胞），见于约23％－81％的ADEM患者蛋白轻度增高约28％－60％寡克隆带儿童3％－29％，成人58％一般随病程经过，阳性寡克隆带可转阴倘若寡克隆带持续阳性，则过渡为MS的确诊率极高ADEM的MRI所见脑MRI早期可能未发现病变，因此对临床可疑病例，而MRI（－）的患者，需MRI与临床一起随访MRIT2WI：大多于大脑皮质及丘脑、基底节等深部灰质出现多发性高信号。大致对称的丘脑、基底节在内的深部灰质病灶为ADEM较为特征的改变部分ADEM可出现双侧不对称性白质病变脑室周围及胼胝体病变较少病灶强化效果较少MRI－DWI于急性期、亚急性期可见多发性高信号图2病例1：双侧不对称白质病变图3病例2：双侧不对称白质病变MRI随访a:入院时（第2天）FLAIR像.b:入院时Gd加强像.c:入院时DWI.d:疾病高峰期（入院第8天）FLAIR像.e:治疗后（入院第22天）FLAIR像.f:出院后（第128天）FLAIR像.图4病例3：水平位FLAIR像大脑深部灰质（丘脑、壳核、苍白球）对称性高信号脊髓MRI•见于30％•病灶强化效果较少图5病例4：脊髓MRI矢状位示颈、胸段高信号图6病例4：颈髓（C6）水平位示双侧病变图7病例5：MRI·T2WI矢状位：颈髓内束条状高信号图8病例5：MRIT2WI水平位颈髓双侧高信号诊断标准•由于ADEM为多源性疾病，其临床表现也多种多样，因此，迄今尚未建立国际公认的诊断标准•国际小儿MS研究集团制定的ADEM诊断标准专家共识，已为多数国际神经科同仁认同。国际小儿多发性硬化研究集团制定的ADEM诊断标准专家共识（2007）单相型ADEM（monophsicADEM）首发临床事件，推测源于炎症或脱髓鞘，呈急性或亚急性起病，一般产生CNS多灶性病变；临床表现必须存在包括脑病在内的多数体征。具有一项或多项下列证据：发生行为改变，例如：意识模糊、过度的兴奋等发生意识的改变，例如：迷睡、昏迷病人在此事件前并无任何脱髓鞘（疾病）的病史及临床表现事件必须由临床或/及MRI证实，且其必须具有与MRI相应的神经缺损症状体征无其它疾病可解释其病因新的或波动性的症状、体征；如果是在初次ADEM事件激发后3个月内所出现的MRI改变所见，可认为是首次急性事件的一部分。颅脑神经影像学所示局部或多数性病灶，主要累及白质，除非影像学证明白质先前已存在被破坏性改变脑MRI－T2WI或FLAIR像：常常显示位于幕上或幕下白质、灰质尤其是基底节与丘脑部位的，多灶性巨大的（1-2ｃｍ）极少数病例，在脑MRI显示主要累及白质的单个巨大（1-2cm）的病灶脊髓MRI显示在髓内可见：融合的、易增强的病灶，并同时合并上述的脑MRI特征性所见复发性ADEM（RecurrentADEM）在首次ADEM事件发生后≥3个月，经病史、体检或神经影像学证实发生了新的事件；或经皮质类固醇治疗的患者，于治疗结束后至少一个月以后发生新的事件新的事件发生与首次发作时相同的症状、体征；在MRI亦无新的病灶，而是在首次事件发生的病灶基础上复发或扩展不存在有症状改善的主诉多相性ADEM新发生的临床事件符合ADEM诊断标准，且根据病史、神经系统检查及神经影像学也进一步证实在CNS（首次事件发生病灶以外的）解剖区域有新的受累病灶随后发生的事件发生，必须在：（1）首次ADEM事件发病后至少3个月以上，或/及（2）经皮质类固醇治疗结束后至少一个月以上随后发生的事件必须包括：存在多发性体征，包括不同于初次事件的脑病或其它神经系症状或体征（但智能状态的改变可能与初次事件并无不同）脑MRI必须显示新的区域受累；但也可能同时显示首次ADEM事件的病灶部分或完全消退KruppLB,etal.Neurol2007;68suppl2:S7-S12ADEM的鉴别诊断ADEM与AVE（急性病毒性脑炎）的鉴别ADEMAVE好发年龄儿童儿童－高龄疫苗接种常有无前驱感染常有有时有发热病因获得有视力障碍病因获得少见脊髓障碍病因获得少见临床表现MRI(T2WI)ADEMAVE多发性局限性高信号：双侧深部白质双侧基底节脑干脊髓一个或弥漫性高信号病灶：大脑皮质的灰质及其下方白质，而基底节、脑干、小脑罕见MRI所见ADEMAVE周围血白细胞增多有时常有CSF淋巴细胞占优势的细胞数增多，蛋白增高，糖正常，细菌培养（－）同ADEM病毒培养罕见可阳性脑病理小静脉周围炎症、脱髓鞘，水肿血管周围炎症、脑的炎症、神经细胞及胶质细胞坏死、水肿、包涵体实验室所见葛原茂樹.Neuroinfection2007;12:3-10ADEM与MS的鉴别诊断ADEMMS临床表现普遍性的CNS功能障碍：如发热、头痛、癫痫发作、意识障碍等常见主要为单侧性受累：如运动不全、颅神经麻痹；而意识障碍罕见先行病毒感染常见不常见病程急性（多为单相性）经过慢性（多为多相性）经过CSFADEMMS细胞增多轻－中等轻度蛋白增高轻度（少数中等）轻度鞘内IgG生成罕见70－90％寡克隆带罕见70－90％ADEMMS脑MRI弥漫性病灶病灶边缘不清（部分由于水肿）主要为一侧性病灶边缘清晰灰质（尤其大脑中央灰质团）常见不常见主要（侵犯）白质部位皮质下/深部灰质受累脑室周围白质受累胼胝体病灶通常不受侵犯有代表性的受累造影剂强化所有病灶均一性的均一性（但与病灶的不同时期有关）ADEMMS脊髓MRI横贯性脊髓炎部分性脊髓病ADEMMS对类固醇反应随临床症状改善同时，MRI上病灶的数量及大小均有所减少（小）随临床症状改善同时，病灶形态、大小往往无变化MRI随访病灶部分或完全消除在旧病灶改善或未改善的同时，可出现新病灶治疗证实或怀疑合并病毒性脑炎可能患者的急性期，推荐皮质类固醇（MPPT或地塞米松）＋无环鸟苷联合治疗•皮质类固醇MPPT：MP用量：30kg者10－30mg/kg·d30kg者1000mg/d地塞米松1mg/kg×3-10d维持治疗口服强的松20～40mg/d×2-6周2-6周后激素减量，但减量过程必须缓慢，过快减量易引起复发！•无环鸟苷10mg/kg/次Q8h×2-4周WingerchukDMetal.CurrNeurolNeurosciRep2003;3:256-264×3-10d尚可选择下列其他联合治疗方法：MPPT＋IVIG先血浆交换疗法，后MPPTMPPT＋亚低温疗法谢谢!