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临床抗菌药物配伍应用主要内容1抗菌药物的联合应用2临床抗菌药物配伍应用3病例介绍一抗菌药物合理的联合用药发挥药物的协同抗菌作用,提高疗效；特别是重症感染和难治性感染。对混合感染可扩大抗菌范围，扩大初始经验性治疗的覆盖面,提高治疗方案的合理性。减少个别药剂量,从而减少毒副反应。延迟或减少耐药菌的出现；这在抗结核药物联合治疗得到证实。1995年Fish等分析173篇抗菌治疗研究报告(含14000余病例、8类抗生素、225种治疗方案)发现青霉素、氨基糖苷类单药治疗导致耐药其发生率高于亚胺培南、氨曲南单药治疗和联合治疗,但在通常细菌性感染联合抗菌治疗能否防止和减少耐药迄今并无肯定意见。不合理的联合用药增加不良反应发生率药物作用拮抗降低疗效二重感染耐药菌株增多浪费药物给人一种虚伪的安全感,延误正确治疗最主要的是药物作用减弱和毒性增加就肺部细菌感染而言,抗菌药物联合应用的指征可能合并非典型病原体感染,特别是非典型病原体高感染率地区的细菌性社区获得性肺炎(CAP)存在铜绿假单胞菌感染修正因子(结构性肺病:肺囊性纤维化(CF)、弥漫性泛细支气管炎(DPB)、支气管扩张、慢性支气管炎、近期应用抗菌药物超过1周、营养不良、免疫抑制)的重症CAP存在多重耐药(MDR)危险因素的晚发性医院获得性肺炎(HAP),特别是呼吸机相关肺炎和来自老年之家或慢性病护理院转诊的健康护理相关肺炎(HACP)确诊为非发酵菌(铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等)引起的下呼吸道感染(包括慢性化脓型慢性阻塞性肺病急性加重)免疫抑制宿主肺炎目前临床上不论病情轻重和可能的病原菌,动辄联合用药,滥用、误用现象相当普遍,需要纠正抗菌药物联合应用的不同效应传统习惯将抗菌药物分为4类:①繁殖期杀菌剂如β内酰胺类;②静止期杀菌剂以氨基糖苷类为代表;③快速抑菌剂如大环内酯类;④慢效抑菌剂如磺胺药等。通常认为①+②具有协同作用,①+③可能拮抗,其他组合则可能是累加作用或者无关。目前普遍认同的联合治疗是β内酰胺类联合氨基糖苷类,据认为是前者作用于细胞壁使其完整性被破坏,后者更易进入细胞内作用于靶位。这种联合的协同作用还取决于药物的品种或细菌的种属。目前用于治疗G-杆菌感染联合治疗药物的试管内作用如表抗G-杆菌联合抗菌药物的体外作用药物联合协同无关/相加拮抗β-内酰胺类+氨基糖苷类++++-碳青霉烯类+氨基糖苷类++++-双β-内酰胺类-/++*-/++*-/++*β-内酰胺类+喹诺酮类++++-喹诺酮类+氨基糖苷类++++-*取决于特定药物抗菌药物联合应用需要注意的几点1.“扩大覆盖”不是“大包围”:联合治疗的一个重要目的是扩大覆盖,以避免经验性治疗覆盖不足影响预后,这是在病原学诊断不明情况下的无奈选择。一般说根据某种感染常见病原谱分布的前2～3位致病菌加以覆盖即可,不要企图广布“天罗地网”。2.警惕毒副作用增加:有相同毒副作用的药物如氨基糖苷类和万古霉素不要联合。β-内酰胺类联合氨基糖苷类方案中后者应用5～7d即可,延长使用不会进一步提高疗效,徒然增加不良反应。联合用药亦可能增加二重感染,应予警惕。二临床抗菌药物配伍应用青霉素钠：在37℃时不宜与10%葡萄糖注射液配伍输注；在25℃左右与10%、5%葡萄糖注射液（pH4)配伍时，放置时间不能超过2小时。在10%葡萄糖注射液中2小时和4小时后降解的效价分别为9.57%及18.4%；葡萄糖注射液pH值在3.2-5.5，呈弱酸性。实施配伍输液时不能将青霉素放置过久，应做到现配现用，静脉滴注时应主要选择pH值接近中性的生理盐水。阿莫西林/克拉维酸钾：日光对其含量有影响，克拉维酸钾在3h内含量下降50%以上，日光及高温可加速其下降速度；低温、低pH值的配伍液易产生沉淀。提示临床用药时可选择1.2g/100ml的浓度，在25℃时合用，并且静脉滴注的时间尽量控制在20-30分钟。头孢曲松钠：2007年2月国家药监局发紧急通知：头孢曲松钠遇钙会致死。因此要求，头孢曲松钠制剂说明书要增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。”头孢曲松钠：与氟康唑或万古霉素注射液混合后可即产生沉淀，属配伍禁忌；若需联合用药，应分别单独给药，且也应注意其在输液管中的变化。头孢哌酮钠：在呼吸道感染的治疗中常与有显著祛痰、镇咳作用，明显改善呼吸功能的氨溴索混合于0.9%氯化钠中静脉滴注，瓶中立即出现乳白色浑浊。在实际应用中，最好将两药分别用生理盐水稀释后顺序给药。头孢吡肟钠：临床上常将头孢吡肟钠与治疗抗癌药物所致呕吐的维生素B6联用，二者加入葡萄糖注射液中，输液管内会立刻出现乳白色浑浊现象，提示此两药存在配伍禁忌，应避免联合应用。左氧氟沙星；（1）左氧氟沙星注射液与酚磺乙胺、氨甲环酸、氨基已酸、氨甲苯酸等止血药配伍后其含量及pH值都有不同程度的变化，不宜混合输注。（2）与多价金属离子的配伍禁忌铝、镁、钙等抗酸制剂及铁、锌等多价金属阳离子与氟喹诺酮类口服制剂合用,可在氟喹诺酮的42酮氟基、32羟基发生络合作用,形成难溶性复合物,从而减少氟喹诺酮类的吸收,致使后者抗菌治疗失败。（3）可竞争性抑制GABA与突触后受体的结合,引起中枢神经系统兴奋,导致惊厥。应避免左氧氟沙星与布洛芬、消炎痛、萘普生、双氯芬酸等药物的配伍联用（4）盐酸左氧氟沙星与氨茶碱类注射液因理化性质发生改变不可配伍。另外与降糖药同用可引起血糖失调等。（5）与抗菌药物如：氨苄西林，头孢匹胺钠，头孢哌酮钠等配伍可出现白色浑浊和絮状物，存在配伍禁忌。抗菌药物与含多价金属阳离子的药物配伍含多价金属阳离子的药物与喹诺酮类、四环素类、大环内酯类抗生素配伍口服可使后者吸收减少，药效降低。含有多价金属阳离子如Ca2+、Fe2+、Al3+、Bi3+、Zn2+、Mg2+等的药物较多，如钙制剂、锌制剂、铁剂、抗酸药等，另外有些中药也含多价金属阳离子，如龙骨、磁石、海螵蛸、石膏、中成药追风丸、牛黄解毒丸等。抗菌药物与氨茶碱配伍大环内酯类、喹诺酮类可使氨茶碱血药浓度升高，易致中毒，其中以依诺沙星最强，培氟沙星、美洛沙星、环丙沙星次之，诺氟沙星、氧氟沙星最弱。所以大环内酯类、喹诺酮类与氨茶碱配伍使用应测定氨茶碱的血药浓度和调整剂量。抗菌药物与微生态制剂配伍口服抗菌药物可降低微生态制剂的疗效。临床常用的有肠链球菌(乳酶生)、双歧杆菌(丽珠肠乐)、地衣芽胞杆菌(整肠生)、粪链球菌与枯草杆菌(妈咪爱)、双枝杆菌、酪酸梭菌二联活菌（常乐康）、双枝杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌（金双歧）等等。抗菌药物与中药配伍中药注射液由植物原药材提取加工而成，往往含有多种成分，这些成分多为生物碱、皂苷、多糖、黄酮和弱酸类物质。另外，中药注射液在组方和制备过程中，为了提高有效成分溶出度和稳定性，常加入一定量的助溶剂和稳定剂等，因此与其它药物配伍发生化学变化的多样性和复杂性也随之增加。抗菌药物与中药注射液配伍应慎用。