临床常见护理操作并发症预防及处理规范

临床常见护理操作并发症预防及处理规范主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温口腔护理体温计破损的处理措施BECDA立即报告护士长嘱患者漱口、吐出，清洁口腔彻底清扫地面，去除玻璃碎渣、水银如有吞入，立即予蛋清、牛奶吞服，或进食组纤维蔬菜入韭菜体温计破损的处理措施BECDA立即检查患者口腔黏膜完好程度，是否有水银吞入立即报告护士长测量体温主要操作基础护理专科护理氧气吸入吸痰雾化吸入心电监护鼻胃管鼻饲保留灌肠大量不保留灌肠完全肠外营养胰岛素注射血糖监测用药护理采血操作测量体温口腔护理用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5皮内注射局部组织反应疼痛注射失败虚脱疾病传播过敏性休克皮内注射的常见并发症123456疼痛1.注射前病人精神高度紧张、恐惧；2.传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛；3.配制的药物浓度过高，药物推注速度过快或推药速度不均匀，引起局部定位特征的痛觉；4.注射针头过粗、欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练；5.注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。1.注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合；2.原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药进行溶解，避免药液浓度过高对机体的刺激；3.改进皮内注射方法；4.可选用神经末梢分布较少的部位进行注射；5.熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是0．1ml)；6.选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行就射；7.注射在皮肤消毒剂干燥后进行；8.疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。发生原因预防和处理局部组织反应发生原因临床表现预防措施1.药物刺激，导致局部组织发生炎症反应(如疫苗注射)；2.药液浓度过高、推注药量过多；3.违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头；4.皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘；5.机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。1.避免对组织刺激性较强的药物；2.正确配制药液，推注剂量准确；3.严格无菌操作；4.让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘；5.详细询问药物过敏史。注射失败•患者躁动、不合作•注射部位无法充分暴露•操作欠熟练•注射药物剂量欠准确，如药液推注量过多或不足。无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。或皮肤上有二个针口临床表现发生原因虚脱发生原因1.主要有心理、生理、药物、物理等因素引起:病人对护士的不了解和不信任;由于身体虚弱，对外来刺激敏感性增强；2.护理人员操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当，引起患者剧烈疼痛而发生虚脱。1.头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降，严重者意识丧失；2.多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。临床表现处理措施1.保持镇静，给病人及家属以安全感；2.将病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常；3.少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推5％葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。过敏性休克处理措施：立即停药，使病人平卧；立即皮下注射0．1％肾上腺素1ml，症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0．5ml，直至脱离危险期；给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开；根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组织胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg；静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注；若心跳骤停，则立即进行复苏抢救；密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5皮下注射皮下注射的常见并发症出血硬结形成针头弯曲或针头折断低血糖反应4123出血1.注射时针头刺破血管；2.病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位欠准确。1.正确选择注射部位，避免刺伤血管；2.注射完毕后，重视做好局部按压工作。凝血机制障碍者，适当延长按压时间；3.如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位；4.拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，血肿的大小采取相应的处理措施：皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进瘀血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。发生原因预防和处理硬结形成发生原因预防及处理措施1.同一部位反复长期注射，注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅；药物不能充分吸收，在皮下组织停留时间延长，蓄积而形成硬结；2.不正确抽吸药液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒，注射时，微粒进入组织,作为异物刺激机体防御系统，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成；3.注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。1.熟练掌握注射深度，注射时，针头斜面向上与皮肤呈30～40°角快速刺入皮下，深度为针梗的l/2～2/32.操作前，选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用；3.注射药量不宜过多，少于2ml为宜。推药缓慢，用力均匀，以减少对局部的刺激；4.注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，胰岛素药效提早产生)；5.护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染；6.做好皮肤消毒，防止注射部位感染。低血糖反应皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血流加快而胰岛素的吸收加快。突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷、甚至死亡。临床表现发生原因用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5体温计破损的处理措施BECDA局部或全身感染肌内注射常见并发症BECDA神经性损伤肌内注射疼痛针口渗液针头堵塞神经性损伤发生原因主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。1.注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少；2.有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失，发生于下肢者行走无力，易跌跤；3.局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。临床表现损伤分度1.完全损伤：神经功能完全丧失；2.重度损伤：部分肌力、感觉降至l级；3.中度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降至2级；4.轻度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降为3级。局部或全身感染注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛。局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，病人出现高热、畏寒、谵妄等。临床表现发生原因用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5体温计破损的处理措施BECDA静脉穿刺失败静脉注射常见并发症ADBCE药液外渗性损伤静脉注射过敏反应血肿静脉炎药液外渗性损伤发生原因临床表现预防处理主要表现为注射部位出现局部肿胀疼痛，皮肤温度低。1.在光线充足的环境下，弹性的血管进行穿刺；2.选择合适的头皮针；3.在针头穿入血管后继续往前推进0．5cm，确保针头在血管内；4.注射时加强观察和巡视。根据渗出药液的性质，分别进行处理：1.化疗药或局部刺激药2.血管收缩药3.高渗性药液4.抗肿瘤药1.药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压等有关；2.物理因素：包括环境温度，液体输液量等；3.血管因素：主要指局部血管的舒缩状态等；4.感染因素和静脉炎。化疗药外渗宜进行局部封闭治疗，加强热敷、理疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5～10mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管；更换输液部位，同时给3％醋酸铅局部温热敷。高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用0．25％普鲁卡因5～20ml溶解透明质酸酶50～250u，注射于渗液局部周围。抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。静脉穿刺失败发生原因1.静脉穿刺操作技术不熟练；2.进针角度不当；3.针头刺入的深度不合适；4.进针时用力速度不当；5.固定不当，针头向两侧摆动；6.静脉条件差;7.天气寒冷等。1.针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，药液溢出至皮下；2.局部疼痛及肿胀。临床表现预防处理1.护士提高穿刺技术；2.选择较直、弹性好、清晰的浅表静；3.适用合适的锐利针头4.避免盲目进针；5.轮换穿刺静脉，有计划保护血管；6.出现血管破损后，立即拔针，按压止血；7.静脉条件差的病人要对症处理。血肿1.血管弹性差，肌肉组织松弛，血管不易固定；2.固定不当，针头脱出血管外而不及时拔针按压；3.老年、消瘦患者皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象；4.静脉腔小、针头过大与血管腔直径不符；5.长期输液患者，没有注意保护好血管；6.拔针后按压部位不当或者压力、按压时间不够；7.凝血机制不良。1.适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头；2.提高穿刺技术，避免盲目进针；3.进行操作时动作轻、稳；4.重视拔针后对血管的按压；5.早期予以冷敷，以减少出血；24h后局部给予50％硫酸镁湿热敷，加速血肿的吸收；6.若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。发生原因预防和处理用药护理1皮下注射2肌内注射3静脉注射5静脉输血6皮内注射14静脉输液5静脉输液急性肺水肿注射部位皮肤损伤静脉炎空气栓塞静脉穿刺失败神经损伤26481357912发热反应（最常见）血栓栓塞疼痛败血症导管阻塞10静脉输液的常见并发症1011681357912药液外渗性损伤急性肺水肿发生原因临床表现预防处理1.患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫样血性痰；2.严重时稀痰液可由口鼻涌出，听诊肺部出现大量湿性啰音。1.注意调节输液速度，尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。2.经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。1.立即停止输液，联系医生，配合抢救；2.协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量；3.高浓度吸氧，50％～70％乙醇湿化；4.遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、扩血管药等；5.严密观察病情并记录；6.保持呼吸通畅；7.必要时用止血带进行四肢轮扎；8.心理护理。1.输液速度过快，循环血量急剧增加；2.老年人代谢缓慢，调节机能差；3.外伤、恐惧可使机体抗利尿激素分泌增多；4.心、肝、肾功能障碍患者。静脉炎发生原因1.无菌操作不严格；2.输入药液过酸或过碱；3.输入高渗液体；4.较长时间在同一部位输液；5.输液速度与药液浓度的影响；6.高浓度刺激性强的药物。沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而致静脉回流不畅，甚至阻塞。静脉炎症分级：按症状轻重分为5级。临床表现预防处理1.护士提高穿刺技术；2.选择较直、弹性好、清晰的浅表静；3.适用合适的锐利针头4.避免盲目进针；5.轮换穿刺静脉，有计划保护血管；6.出现血管破损后，立即拔针，按压止血；7.静脉条件差的病人要对症处理。0级仅局部不适感；1级静脉周围有硬结，可有压痛，无血管痛；2级局部不适，穿刺点发红，滴速加快时出现血管痛；3级穿刺点发红，并扩延5cm左右；4级穿刺局部明显不适，输液速度突然减慢，穿刺点皮肤