临床常见眼、口、肢体无力症状与神经定位诊断

临床常见眼、口、肢体无力症状与神经定位诊断宣武医院神经内科徐洁1.神经科学的金钥匙临床定位诊断≈病在什么地方2.人的功能嗅、眼球活动、咀嚼、味道、哭笑、咽下属颅神经功能根据感觉、运动、反射障碍可定位3.眼睛功能障碍与神经支配眼：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ交感神经纤维支配3.1单眼3.1.1眼裂大同侧眼轮匝肌Ⅶ同侧眼裂小同侧提上睑肌Ⅲ交感神经纤维同侧3.1.2眼球运动（1）上、下、内、外上Ⅲ同侧（2）眼裂小（3）光反应消失（4）瞳孔散大5mm以上（1）-（4）Ⅲ完全性同侧3.1.3眼球固定，各项不能Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ同侧外下（下斜肌）3.2双眼3.2.1运动——注视麻痹核性眼看肢瘫对侧桥脑侧视中枢低级核上性看病灶对侧中回后部侧视中枢高级核间瘫眼不能内收且颤桥脑内侧纵束眼外展好一个半综合征3.2.2视野双颞侧偏盲视交叉同名（向）偏盲对侧视束、视辐射、枕叶矩状裂3.2.3反射传入传出对光反射ⅠⅢ调节反射ⅠⅢ角膜反射ⅤⅦ3.2.4瞳孔双瞳孔不等大贺纳氏征同侧颈交感神经纤维眼内肌麻痹Ⅲ同侧Ⅲ沟回疝同侧Ⅲ阿罗氏瞳孔同侧中脑顶盖阿迪氏瞳孔同侧中脑双侧瞳孔小：双侧Ⅲ脑干病变，安眠药中毒双侧瞳孔大：双侧Ⅲ完全麻痹脑疝晚期，深昏迷4.口的功能及神经支配神经支配Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ4.1功能表现4.1.1运动张口Ⅴ同侧翼内外肌闭Ⅶ同侧口轮匝肌歪Ⅴ下颌偏向患侧嚼Ⅴ咽Ⅸ、Ⅴ伸舌Ⅻ哑Ⅹ、喉返神经4.1.2味觉舌前2/3同侧Ⅶ舌后1/3同侧Ⅸ舌痛同侧Ⅴ4.1.3分泌腺颌下腺舌下腺Ⅶ泪腺腮腺Ⅸ临床特别关注视神经萎缩原发边清筛板清继发不清筛板不清视神经炎单眼多无出血眼底正常者不等于视神经无问题视野缺损双颞侧偏盲+第2性征下降≈嫌色重体疣双颞侧偏盲+胖≈颅咽管疣颅神经损害Ⅲ完全性脑外不完全脑内Ⅵ易损害走行长单神经炎颅压高ⅤⅥ同时损害多脑外岩骨尖ⅥⅦ同时损害多脑内多数颅神经损害定位部位ⅤⅥ岩骨尖ⅤⅥⅦCPAⅢⅣⅥⅤ1+球法膜水肿杂音A-V漏眼球凸海绵窦血栓ⅢⅣⅥⅤ1（额部痛觉降低）眶上裂综合征同侧ⅡⅢⅣⅥⅤ1眶尖综合征同侧5.无力（瘫痪）1.概念：无力就是随意运动发生障碍；提示上下运动神经元受损或肌肉疾病。运动组成随意运动-锥体束（上、下神经元）不随意运动-锥体外系、小脑运动完成需要因素力量劲----上下运动神经元适度--------深感觉协调平衡-----小脑姿势-------锥体外系病史中全鉴别根疼？肉跳？肌肉疼？提示：下运动神经元根性病变前角肌肉疾病无力+腱反射减低或消失下运动神经元受损/肌肉病症状软瘫NS体症病变部位常见病四肢/双下肢周围神经GBS多数脊神经前根慢性GBS四肢手套袜套式多数神经前根GBS感觉减低末梢神经多发性周围神经病单肢条带状根痛多数神经根颈胸神经根炎浅感觉减低臂丛神经损伤颈椎病单肢肌肉束震颤脊髓前角坐骨神经病脊髓进行性肌萎缩双下肢马鞍区麻木圆锥马尾圆锥马尾占位、炎症括约肌障碍椎管狭窄双下肢括约肌障碍脊髓（胸段）深浅觉消失水平横贯性损害急性脊髓炎脊髓休克无力+腱反射减低肌肉疼伴随症状特点病变部位常见病相应措施慢性过程胸片-胸脉反复发作CT朝轻暮重N-M接头疲劳试验+免疫障碍MG甲功五项新斯的明试验+传递障碍肌电图胆碱脂酶类有效突发钾代谢障碍发作性麻痹心电图着凉饱餐有既往事史、家族史血钾血钾低3.5maqh肌电图感染後起病肌纤维胶元病EBR发热，肌肉酸胀病多发性肌炎、皮肤炎ASO肌酶增多红斑狼疮LE细胞肌酶肌电图活检无力+腱反射亢进、病理反射阳性上运动神经元受损症状硬瘫病变部位常见分类偏瘫对侧半球-基低节脑血管病颅内部位病变交叉性瘫颅神经共同侧脑干一半脑干占位局限性脑干炎四肢瘫高颈髓、双侧侧束侧索综合症运动神经元病颈椎病双下肢瘫胸髓双侧侧索遗传性痉挛性截瘫双下肢+括约肌障碍旁中央小叶大脑前动脉闭塞双下肢+括约肌障碍+感觉水平胸髓横贯损害脊髓炎单下肢+同侧深感觉障碍胸髓一半损伤脊髓占位病变+对侧浅感觉障碍（同侧）脊髓硬膜外压迫单肢下肢对侧半球皮质下腔隙性脑梗塞基底节前肢部分