临床微生物学要点

临床微生物学概论复旦大学附属华山医院抗生素研究所抗菌药物、病原微生物及机体相互作用关系抗菌药物机体病原微生物毒性药动学(PK)感染和感染性疾病感染（infection）：病原体突破宿主的抵御功能，定植在机体的一定部位，持续地增殖并扩散、蔓延、释放毒性物质或致体内生态环境失调等（引起机体的病理过程）…..感染性疾（infectiousdiseases）：……导致机体产生临床症状、体征或生理功能异常.致病菌和外源性感染外源性感染（exogenousinfection）：指由外界的病原微生物进入正常人的人体组织，抵抗宿主的防御功能，在体内繁殖，引起宿主组织损伤和功能障碍.如：炭疽病、结核病、脑膜炎、白喉、细菌性痢疾、病毒性肝炎等致病菌(pathogen)：能引起人类疾病的病原为致病微生物或病原微生物,称为病原菌,外界环境中为少数.如:炭疽杆菌、结核分支杆菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒状杆菌、痢疾志贺菌、福氏志贺菌、宋内志贺菌，，甲、乙、丙、丁肝炎病毒等正常菌群（normalmicrobiota）在正常人体体表与外界相通的腔道：口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道存在的多种微生物.在机体免疫功能正常时对人体有益无害，属人类正常微生物群或环境中通常不致病的微生物，因以细菌和真菌为主，故称“正常菌群”正常菌群的存在是保持人体健康的重要因素反映出在正常情况下，宿主、正常菌群和外界环境相互适应，保持平衡状态内源性感染（endogenousinfection）当机体抵抗力降低时，即免疫功能低下时，原来正常寄居或致病力很低的微生物可能侵入人体其他易感部位造成的感染，又称自身感染（auto－infention）或机会感染（opportunisticinfection）条件致病菌（opportunisticpathogen）当机体免疫能力降低，从原来寄居于肠道、口、咽和泌尿生殖道部位的正常菌群转移至其他易感部位造成感染的细菌.可以属人类正常菌群或环境中通常不致病的细菌.条件致病菌和内源性感染二重感染（suprainfection）菌群失调临床上较长期、大量使用广谱抗菌药物杀灭了大量正常菌群耐药的致病和低度致病的病原体大量繁殖生长破坏了原有的平衡，形成菌群失调，严重时称菌群失调症或菌群交替症临床常见的病原微生物G（＋）：金葡菌，表葡菌，α-链球菌，β-溶链（A、B组），肺链，肠球菌G（－）：需氧球菌：脑膜炎和淋病奈瑟球菌，卡他莫拉菌需氧杆菌：不动，假单胞，粪产碱杆菌需氧和兼性厌氧：肠杆菌科细菌，如大肠杆菌，肺克，伤寒，志贺菌厌氧细菌：脆弱拟杆菌、痤疮丙酸杆菌等苛养菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌是一类生长需要特殊营养物质的细菌，与许多感染性疾病有关，其分离培养较为困难苛养菌营养要求高肺炎链球菌培养基内要加入血或血清流感嗜血杆菌X、V因子比较娇嫩对干燥、对寒冷的抵抗力均较弱培养条件5～10％CO2、35℃培养24～48h呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低厌氧菌是一群专性厌氧，必须在无氧环境下才能生长繁殖的细菌根据能否形成芽胞，可将厌氧菌分成两大类：厌氧芽胞梭菌属和无芽胞厌氧菌厌氧芽胞梭菌属：破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、肉毒梭菌、艰难梭菌无芽胞厌氧菌：拟杆菌属、梭杆菌属、丙酸杆菌属、消化链球菌属等临床标本的采集和检测标本类型呼吸道标本深部咳出痰支气管灌洗液咽拭子鼻气管吸出液气管吸出液尿液血液脑脊液伤口、脓液其它体液胸水心包液引流液腹水滑囊液标本的采集抗菌药物使用前正确的部位正确的时间足够的数量无菌的容器特殊要求应在化验单上注明标本的处理涂片光镜检查分离培养和鉴定动物接种免疫学检查涂片光镜检查直接形态学检查诊断很多感染性疾病病原的最基本和快速的方法各种标本均应制成涂片，行革兰染色或特殊染色痰涂片和革兰染色白细胞（WBC）≥25/LPF鳞状上皮细胞（SEC）＜10/LPF合格痰标本必须具备的条件，如不符合上述指标，检验科有责任通知临床重新采样尿液检查脓尿未离心的尿液镜检≥10WBC/mm3尿沉渣镜检≥5WBC/HPF清洁中段尿培养和菌落计数：≥104-105菌落/毫升5%脱纤维羊血平皿巧克力平皿中国兰平皿血培养瓶厌氧培养瓶呼吸道标本√√√尿液标本√√血液标本√√其他无菌体腔标本√√标本接种和细菌培养按实验室常规接种於培养基培养条件：350C24-48小时或5%-10%CO2350C24-48小时细菌的鉴定表型分类法以细菌的形态、结构、生理、生化和血清学反应等细菌的表型为主要依据API20E,VITEK,ATB分子生物学技术基因诊断依据分析DNA的碱基组成，基因片段的大小，与比较DNA的同源性关系，从而分析细菌DNA的亲缘关系。与抗感染治疗有关的实验室检查抗感染药物的敏感性试验什么是药物敏感性试验药敏试验的方法临床意义临床重要耐药菌的检测β-内酰胺酶的检测•产色头孢菌素法•ESBL筛选和确认耐甲氧西林葡萄球菌青霉素不敏感肺炎链球菌万古霉素耐药和高水平氨基糖苷类耐药肠球菌什么是药物敏感性试验测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长的能力,称抗菌药物对细菌的抑菌试验，或称细菌对药物的敏感性试验药物敏感性试验测定的方法稀释法肉汤稀释法琼脂稀释法扩散法（纸片法）Kirby-baure(K-B)法Stockes法E-Test联合药敏肉汤微量稀释法最小抑菌浓度Ｅ－试验(MIC)纸片扩散法(Ｋ－Ｂ法)几个重要的指标MIC(最低抑菌浓度minimalinhibitoryconcentration)在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度MBC(最低杀菌浓度minimalbactericidalconcentration)在体外能够使细菌总数减少(杀灭)99.9%以上的最低药物浓度。MIC50、MIC90在一批实验中能抑制50%或90%受试菌所需的MIC。MBC50MBC90在一批实验中能使50%或90%受试菌的活菌数减少99.9%所需的MBC。临界浓度（breakpoint）根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，结合常用剂量时该药所能达到的血药浓度，划定细菌对各种抗菌药物敏感或耐药的界限。药敏试验的目的供临床医师选用抗菌药物时的参考细菌耐药性监测和耐药性变迁评价新抗菌药物的药效学特征对细菌耐药谱分析和分型有助于某些菌种的鉴定作为医院内感染流行病学调查的手段之一供临床医师选用抗菌药物时的参考如何阅读药敏试验报告S敏感I中介R耐药临床意义？拿到报告后有无细菌结合病史和病人体征判断是否是感染部位的正常菌群还是所致感染的病原菌药敏结果报告中有无耐药菌株的提示供临床医师选用抗菌药物时的参考如何阅读药敏试验报告有无细菌结合病史和病人体征判断是否是感染部位的正常菌群还是所致感染的病原菌药敏结果报告中有无耐药菌株的提示敏感S当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏感。即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上。CLSI的三级划分制及临床意义中介I当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩部位，如尿液，胆汁等才被抑制，这种细菌对该药呈中度敏感。常规用药时达到平均血浓度，一般相当于或略高于对细菌的MICCLSI的三级划分制及临床意义耐药R药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度；有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，仍应判定该菌为耐药CLSI的三级划分制及临床意义记住下列名词解释ESBL超广谱β-内酰胺酶MRSA耐甲氧西林金葡菌HA-MRSA医院获得的性MRSACA-MRSA社区获得的性MRSAVISA万古霉素中介MRSAVRSA万古霉素耐药MRSAhVISA异质性万古霉素中介MRSAPSSP青霉素敏感肺炎链球菌PNSP青霉素不敏感肺炎链球菌PISP青霉素中介肺炎链球菌、PRSP青霉素耐药肺炎链球菌VRE耐万古霉素肠球菌HLARE高水平氨基糖苷类耐药肠球菌