医院感染监测规范(征求意见稿)

附件：卫生部医院感染控制标准委员会制、修订标准征求意见表总第编号回函编号：专家姓名职务/职称单位地址邮政编码联系电话传真手机身份证号Email标准名称《消毒供应中心管理规范》标准条文号意见内容（可另附页）原条款（注明条款标号即可）：建议改为：技术依据或理论依据（可另附页）附加说明：单位公章或专家个人签字提交日期：年月日注：征求意见回收截止日期为2008年8月15日医院感染监测规范（征求意见稿）编制说明医院感染监测不仅是医院感染控制的重要手段之一，也是医院感染管理者的眼睛，同时还是医院感染控制效果的评价工具，因此，规范医院感染监测中的常用医院感染监测方法，名词术语，人员配备与设施要求，医院感染监测的管理与要求，医院感染监测质量的评价等内容，对指导和促进医疗机构开展卓有成效的医院感染监测，充分发挥医院感染监测在医院感染中的作用，建立特定范围内医院感染监测可以比较的数据库，促进医院感染学科的发展，保障病人和医务人员安全，提高医疗质量具有现实意义。基于上述理由，受卫生部卫生标准委员会医院感染控制标准专业委员会委托，编制医院感染监测规范。几点说明1、关于医院感染监测的定义，医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析、解释医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。说明4个问题。1）、医院感染监测不是短期的、非系统的、断续的，而是长期的、系统的、连续的，只有这样才能确保收集资料的完整性。2）、医院感染监测包括收集、分析、解释医院感染在人群的发生、分布和影响因素，而不能停留在单纯的收集资料，也不能只停留在收集资料和分析资料，还要为这些监测结果寻求合理的解释，说明医院感染在人群中的发生、发展、分布和哪些因素对其有影响，影响有多大。3）、不是为监测结果而监测，而是要充分利用监测结果，将监测结果报送和反馈给有关部门，利用监测结果制定控制方案，进一步控制医院感染，为医院感染的防控提供科学依据，并通过监测评价已制定实施的控制措施的效果。2、关于全面综合性监测，规范中规定新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先开展全面综合性医院感染监测。建立可信的医院感染发病率底线和培养医务人员医院感染监测意识。全面综合性监测的时间应连续且不少于2年。全面综合性监测在我国已进行二十余年，尽管在美国已经被停止，但对新建的医院仍有要求，这种监测方法对于新建医院的医院感染管理十分重要，一是它有利于掌握新医院的医院感染发病率的本底水平，便于确定目标性监测的目标，二是在医院开展全面综合性的监测，有利于提高其工作人员的医院感染意识，普及医院感染的基本知识，掌握医院感染的诊断标准，培养医务人员发现和报告医院感染的敏锐力。3、关于目标性监测，目标性监测很多，规范中主要罗列了常用的监测目标：（1）ICU医院感染监测（包括成人和儿童ICU）。（2）高危新生儿医院感染监测。（3）外科手术部位感染监测。（4）细菌耐药性监测。（5）临床抗菌药物使用监测。因不可能全部列出，上述目标性监测，既包括了医院感染的主要高危人员，又包括医院感染的主要高危因素，也是目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点，具有一定的代表性。美国NHSN系统最近开展了手术后肺炎监测和血液透析相关感染监测，目前我国缺乏相关基础资料，故未列出。然而虽然上述监测是目前目标性监测的主流，但各个医院的具体情况存在差异，他们的监测进程不一，发现的问题不同，完全可以根据各自的具体情况开展上述目标性监测以外的目标性监测，故加上（6）各医院可在各自全面综合性监测资料基础上发现的问题或在目标性监测基础上发现的新问题做进一步的目标性监测，可不局限于上述内容。以满足不同层次医院的需要。4、关于现患率调查，医院感染现患率是指一定时间段内住院病人中患医院感染的频率。目前在部分国家的医院感染监测以医院感染现患率监测为主，如英国、西班牙等国，高质量的现患率调查也能反映医院感染的真实情况，包括患病情况、危险因素、主要存在的问题，它既可以部分代表发病率资料，又可以部分代表目标性监测资料如医院感染危险因素，英国在2006年的现患率调查中还增加了艰难梭菌相关腹泻现患和诺如病毒相关腹泻现患的调查。我国2001、2003、2005年的全国医院感染监控网医院的现患率调查也取得成功，得到比较准确的资料，也说明现患调查的可取性，同时部分医院还反映，医院感染现患调查对医院感染管理有推动和促进作用，定期进行医院感染现患调查可以代替医院感染发病率调查，也有助于医院感染危险因素的调查，也可以作为采取某些控制措施后效果评价的手段，同时在进行目标性监测时，现患率调查可以了解医院感染的全面情况，可以作为重要的补充监测手段。故本规范中将现患调查列出。5、关于抗菌药物监测，规范中不仅列出了常用抗菌药物监测的名词术语，也列出了常用抗菌药物临床应用监测的内容方法，《医院感染管理办法》规定了医院感染管理部门的职责中包含参与抗菌药物的管理，当然也包括抗菌药物使用的监测。不同的医院抗菌药物管理的负责科室可能不同，目前仍有不少医院抗菌药物的管理职责仍然主要在感染管理部门，还有部分医院的感染管理部门参与抗菌药物临床应用的管理，故在本规范中仍然列出。细菌耐药性监测也是同样的道理。本规范只能够列出的细菌耐药性监测与抗菌药物临床应用监测与专门耐药监测网和临床用药监测网的内容存在差异，本规范着重抗菌药物使用合理性的监测，和医院感染病例分离细菌耐药性的监测，还包括医院感染病例中主要耐药菌的监测。6、关于前瞻性调查和回顾性调查，前瞻性调查是主动的，病人入院之后就在医院感染专职（兼职）人员的监测下，观察是否发生医院感染？是什么医院感染？是否是耐药细菌感染？有哪些危险因素？需要做哪些检查？是否存在医院感染暴发？预后如何？等等，这样调查的结果比较准确，尤其是进行目标性监测时更实用。回顾性调查通俗地讲就是我们以往的查出院病历，对发生医院感染的病例进行登记并统计分析，完全依赖于病历上医务人员的记录，处于被动地位，虽然也能得到有关资料，但存在3个方面的问题，一是资料滞后，二是其准确性依靠记录者，三是不是临床的调查，不能及时发现问题和解决问题。因此在本规范中推荐采用前瞻性调查，不推荐回顾性调查。7、关于医院感染监测系统质量的评价，目前关于医院感染监测质量评价的研究不多，本规范中只提出总的原则。ICS：11.080C59GB中华人民共和国国家标准GB医院感染监测规范（征求意见稿）Standardfornosocomialinfectionsurveillance发布年月日实施年月日中华人民共和国卫生部发布GB前言本标准第4章和第5章为强制性，其余为推荐性。本标准附录内容均为规范性附录本标准由卫生部医院感染控制标准委员会提出本标准由中华人民共和国卫生部批准本标准负责起草单位：中南大学湘雅医院，北京大学第一医院，华中科技大学同济医学院附属协和医院，山东省立医院，浙江大学第二医院。本标准主要起草人：吴安华，任南，李六亿，文细毛，邓敏，李卫光，陆群，龚瑞娥，吕一欣医院感染监测规范（征求意见稿）引言《医院感染管理办法》要求医院开展医院感染监测。医院感染监测是医院感染控制的重要手段,没有良好的监测就很难进行良好的医院感染控制。通过监测可以减少获得医院感染的危险因素，降低医院感染率；及时发现医院感染流行和暴发；评价感染控制措施的效果；为制定医院感染控制政策提供科学依据；说服医务人员遵守医院感染控制的规范和指南；不同时间的监测资料可以用于医院内部的感染率比较体系，多家医院监测资料的汇总可以产生用于不同医院之间的医院感染率比较的参考体系。1范围1.1本规范规定了医院开展医院感染监测的常用医院感染监测方法，名词术语，人员配备与设施要求，医院感染监测管理与要求，医院感染监测质量的评价。1.2本规范适用于在中华人民共和国内二级和二级以上的医院和妇幼保健院。2规范性引用文件下列文件中的条款通过本规范的引用而成为本规范的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本规范达成协议的各方研究使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。医院感染诊断标准：卫生部医院感染管理办法：卫生部，2006年3名词术语3.1医院感染（Nosocomialinfection,hospitalacquiredinfection、hospitalinfection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。3.2医院感染监测（surveillance）：是指长期地、系统地、连续地收集、分析、解释医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。3.3医院感染发病率（incidence）：指一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例频率，医务人员医院感染发病率是指一定时间内医务人员中发生医院感染新发病例频率。3.4医院感染罹患率(attackrates)：是一种特殊的发病率,一般用于小范围或短时间的流行或暴发，用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，可以用日、周、月或一个流行期为时间单位，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。3.5医院感染现患率(prevalence)：一定时间段内住院病人中患医院感染的频率。3.6全面综合性监测(hospital-widesurveillance)：连续不断地对医院所有单位（科室）、所有病人和医务人员的所有部位的医院感染及其有关危险因素等进行综合性监测。3.7目标性监测(targetsurveillance)：是指根据不同范围内医院感染重点，对选定的目标开展的医院感染监测，选定的目标一般为重点人群，重点感染部位，重点危险因素等，如ICU医院感染监测、高危新生儿医院感染监测、手术部位感染监测，抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。3.8前瞻性监测(Prospectivesurveillance)指病人入院后即处在监测之中,不断了解其医院感染危险因素和是否发生医院感染等。3.10回顾性监测(Retrospectivesurveillance)指病人出院之后通过查阅住院病历了解其医院感染危险因素和是否已经发生医院感染。3.11医院感染散发(sporadic)：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。3.12医院感染流行(epidemic)：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。3.13医院感染暴发(outbreak)：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。3.14抗菌药物（antibiotics）：包括抗生素和人工化学合成的抗微生物药物。按《抗菌药物临床应用指导原则》，不包括抗病毒药物。3.15抗菌药物使用率(usagerateofantibiotics)：在一定时间内单位病人数中全身性使用抗菌药物的比率。如每100个出院病人在住院期间中使用抗菌药物的比例；每100张门诊处方（或每100位门诊病人）中使用抗菌药物比例等。通常在抗菌药物调查时不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物，也不包括局部使用抗菌药物等。3.16抗菌药物横断面使用率(crossusagerateofantibiotics)：在一定时间段内（如1天，1周）单位病人数使用抗菌药物的比率，不包括此时间段前使用的和此时间段后使用的抗菌药物。3.17抗菌药物联合使用(antibioticscombineuse)：在一定时间段（一般指一天）内病人使用的抗菌药物的个数，不包括在这一时间段之前和之后使用抗菌药物的情况，可有先后用药与联合用药同时存在。3.18抗菌药物给药途径(routeofantibioticuse