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2020/2/29Dr.HUBijie12020/2/29Dr.HUBijie1医院感染管理与防控新理念、新技术、新进展复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU医院感染管理的传统做法？•广泛消毒–充满消毒剂味的场所•隔离–到处看到戴口罩帽子的工作人员–对所有传染病都进行隔离•空气、手和物体表面培养–每月大量常规监测环境微生物•医院感染病例报告–到病案室查阅上月的全部出院病例–统计漏报率…2020/2/29Dr.HUBijie3感控工作的核心预防或减少医院感染的发生2020/2/29Dr.HUBijie42008年7月某医院会诊病例•临床情景–某男，65岁–脑胶质瘤术后20天–高热，黄痰，呼吸困难–留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气–胸片肺炎–痰培养：PDR-AB–血培养：阴沟肠杆菌–尿培养：两种念珠菌•结局–术后1月死亡–花费：10万元？通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域的热点和重点！确定引起医院感染的可能危险因素预防或降低医院感染的发生干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制危险因素新理念：什么是医院感染防控工作？2020/2/29Dr.HUBijie6美国医院拯救十万生命运动•始于2004年12月14日•目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡•发起创议的医院超过2000所•预防三种主要的医院感染–SSI–VAP–CA-BSI2020/2/29Dr.HUBijie7预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！•第33届APIC2006.6.11~15,Tampa改变潮流，转向感染预防TurningtheTidetoInfectionPrevetion•第34届APIC•2007.6.25~28,SanJose蓄势勃发，革新感染预防GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention美国APIC年会的主题1.设置未来十年医院感染预防的议程2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.审查和更新在以下几个方面的科学证据•医院感染和病原体：说明，病因和可预防性•耐药预防和优化抗生素管理•监测策略，创新方法，技术和陷阱•预防和控制的方法学•医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展•免疫抑制、高危和特殊的人群•环境传播的预防策略和生物危险因子挑战•分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括：•监管变化•报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略）•地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程美国第5个十年医院感染国际会议(2010)大会目标2012.4.19美国卫生部发布TheHAIActionPlanhas9goals(by2013)•50percentreductioninbloodstreaminfections•100percentadherencetocentrallineinsertionpractices•30percentreductioninClostridiumdifficileinfections•30percentreductioninClostridiumdifficilehospitalizations•25percentreductioninurinarytractinfections•50percentreductioninMRSAinvasiveinfections(inthegeneralpopulation)•25percentreductioninMRSAbacteremia•25percentreductioninsurgicalsiteinfections•95percentadherencetosurgicalSCIP*measures2020/2/29Dr.HUBijie92020/2/29Dr.HUBijie10有效预防医院感染需要科学的方法(循证感控)ICU的主要医院感染是什么？•VAP•CR-BSI•CR-UTI•多重耐药菌感染：–MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CRE（KPC，NDM-1），CD，VRE•感染暴发2020/2/29Dr.HUBijie11股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）•Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)–393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39%•Raad,etal.AnnInternMed,1997–266例CVC导管定植OR：锁骨下VS颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002)使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSI•RCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照.8个研究，4143根导管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)•ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,2002012345678Baseline18mo108家ICUs的干预措施核查表手卫生最大无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P0.002)2020/2/29Dr.HUBijie152020/2/29Dr.HUBijie15结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口2020/2/29Dr.HUBijie162020/2/29Dr.HUBijie16手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法剃毛备皮5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%2020/2/29Dr.HUBijie17温度控制•200名结肠直肠手术患者–对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)–处理组-积极加温(平均温度为36.60C)•结果–对照组-SSI：19%(18/96)–处理组–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19962020/2/29Dr.HUBijie18Meta-analysisofRCTinvestigatingtherelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.00192008年10月开始，上海市推行3项预防措施，呼吸机相关肺炎VAP发病率减少50％（从25.2降至12.5/1000VD）•重症病人床头抬高•加强口腔卫生•手卫生2020/2/29Dr.HUBijie20医院感染监测应强调过程监测和目标监测2020/2/29Dr.HUBijie21“要有所为和有所不为！”感染监测：不要做垃圾数据的奴隶！2020/2/29Dr.HUBijie22普通病区常规空气培养监测结果是典型的垃圾数据！•普通病区空气中的绝大多数细菌与医院感染无明显关系•病区空气细菌的卫生标准无科学依据（尘埃粒子浓度意义更大）•采样时普通沉降法，临床操作经常不规范•使用的培养平皿质量不佳，培养时间不一致•培养结果超标的处置方法，不科学、不规范•这些数据通常没有价值0200400600800100012002323医院感染现患率监测调查人数医院感染例数例次率2008年5160422875.402009年5036122114.392010年5312219503.672011年5194121844.20医院感染部位构成2020/2/29Dr.HUBijie24一些目标性监测的理念改变：由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测体现关口前移、真正落实感染预防的重要方法•手指皮肤带菌数量•手术部位感染的发病率•医院内肺炎发病率•医院感染发病率•手卫生依从性•预防手术部位感染的措施执行情况•半卧位执行情况•预防医院感染有效干预措施实施情况欲得好结果，先谋好过程【讨论】我国三级医院最少感控监测项目二、重要预防方法依从性监测1.手卫生依从性2.制订中国预防VAP、CRBSI、CRUTI和SSI的bundle，定期抽查监测这些bundle的依从性2020/2/29Dr.HUBijie250%10%20%30%40%50%60%70%80%总依从性接触患者前进行清洁/无菌操作前接触体液暴露风险后接触患者后接触周围环境物品后62.350.964.877.372.551.250.539.447.579.160.635.016.812.127.342.921.52.445.934.550.675.555.335.143.731.6067.852.234.125.011.80047.48.3护士医生医技人员实习/进修护士和医生工人和护工等辅助人员其他人员（上海）不同时机不同人群的手卫生依从率2020/2/29Dr.HUBijie27清洁消毒、无菌操作、隔离防护基础感控需要科学监测和实施2020/2/29Dr.HUBijie28多重耐药菌的防控感染控制的重要工作内容2020/2/29Dr.HUBijie29现代医院感染最重要的问题是－MDRO•多重耐药菌感染，导致：–病死率增加–医疗花费增加–医疗质量和患者安全问题•多重耐药菌感染的预防，有赖于：–感染控制–抗菌药物控制耐药菌的难题，远不止NDM-1！•MRSA•PDR-不动杆菌•铜绿假单胞菌•艰难梭菌•VRE•ESBL，KPC，NDM-1•多重耐药结核分枝杆菌日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡•2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。•9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。•日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。2020/2/29Dr.HUBijie312005-2010年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年2010年巴西发现新超级细菌已导致15人死，135人感染•巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC”•这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。•巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷