癫痫综合征的临床和脑电图特点

癫痫综合征的临床和脑电图特点张月华北京大学第一医院儿科提纲癫痫综合征的概念根据起病年龄排列的癫痫综合征癫痫综合征的临床和脑电图特点大田原综合征、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征Dravet综合征小儿良性癫痫伴中央颞区棘波、Panaylotopoulos综合征儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫癫痫综合征分类1989年国际抗癫痫联盟（ILAE）癫痫综合征分类：主要结合发作类型和病因进行分类2001年ILAE癫痫综合征的分类：结合发作类型、病因、发病年龄将癫痫综合征分组2010年ILAE癫痫综合征的分类：依据发病年龄排列癫痫的临床诊断思路①发作性症状：癫痫？②癫痫发作类型？③癫痫综合征？④癫痫的病因？癫痫综合征（epilepticsyndrome）概念：由一组临床和脑电特征所组成的特定的癫痫现象。每一种癫痫综合征具有特定的发病年龄、发作类型和脑电图（EEG）特点。在明确癫痫及其发作类型后，应尽早给出癫痫综合征的诊断。癫痫综合征的明确诊断对于选择合适抗癫痫药及判断预后具有重要意义。癫痫综合征的国际分类（ILAE，1989）一、部分性癫痫综合征Partialepilepticsyndromes1、特发性（idiopatihic）：年龄相关性起病如：小儿良性癫痫伴中央颞区棘波2、症状性（symptomatic）如：病毒性脑炎引起的颞叶癫痫3、隐源性（cryptogenic）：推测是症状性，但尚未发现病因如：难治性枕叶癫痫癫痫和癫痫综合征的国际分类（ILAE，1989）二、全面性癫痫综合征Generalizedepilepticsyndromes1、特发性（年龄相关性起病）如：儿童失神癫痫2、症状性如：婴儿痉挛症3、隐源性如：未找到明确病因的婴儿痉挛症三、不能确定是部分性或全面性发作的癫痫综合征如：Dravet综合征四、特殊综合征Specialsyndromes如：热性惊厥Febrileconvulsions根据起病年龄排列的癫痫综合征儿童期热性惊厥附加症（FS+）（可以在婴儿期起病）Panaylotopoulos综合征肌阵挛失张力癫痫（以前称肌阵挛站立不能性癫痫）伴中央颞区棘波的良性癫痫（BECTS）常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（ADNFLE）晚发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）肌阵挛失神癫痫Lennox-Gastaut综合征伴睡眠期持续棘慢波的癫痫性脑病（CSWS）Landau-Kleffner综合征（LKS）儿童失神癫痫（CAE）根据起病年龄排列的癫痫综合征Epilepsia，2010：51（4）：676-685新生儿期良性家族新生儿癫痫早期肌阵挛脑病大田原综合征婴儿前期婴儿游走性部分性癫痫West综合征婴儿肌阵挛癫痫（以前称婴儿良性肌阵挛癫痫）良性婴儿癫痫良性家族性婴儿癫痫Dravet综合征非进展性疾病中的肌阵挛脑病根据起病年龄排列的癫痫综合征青少年—成年期青少年失神癫痫（JAE）青少年肌阵挛癫痫（JME）仅有全面强直—阵挛发作的癫痫伴有听觉特征的常染色体显性遗传部分性发作（ADPEAF）其他家族性颞叶癫痫与年龄无特殊关系伴有可变的灶性家族性局灶性癫痫（儿童至成人）反射性癫痫进行性肌阵挛癫痫（PME）大田原综合征又称为Ohtahara综合征常见病因为静止性的脑结构异常，如脑穿通畸形、半侧巨脑征、Aicardi综合征、无脑回畸形及皮层局灶性发育异常等少数患儿由STXBP1、APX基因突变导致临床特点3个月内发病频繁的、难以控制的强直痉挛发作，也可由部分性发作EEG特征发作间期周期性爆发——抑制，醒睡各期持续存在。特征为高波幅和爆发波和低平波交替出现。爆发波持续1-3秒，包括高波幅慢波夹杂棘波和尖波。抑制期持续2-5秒，爆发与抑制规律出现，每一周期为5-10秒。发作期强直痉挛发作时表现为高波幅慢波爆发，而后弥漫性低电压。癫痫综合征目前已被ILAE认可的癫痫综合征有近30种常见癫痫综合征的临床和脑电图特点大田综合征、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征Dravet综合征小儿良性癫痫伴中央颞区棘波、Panayiotopoulos综合征儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫诊断要点3个月内发病频繁的、难以控制的强制痉挛发作EEG醒睡各期呈爆发-抑制图形智力运动发育落后婴儿痉挛症（West综合征）病因结构性/代谢性：约占80%先天性脑发育畸形神经皮肤综合征（结节性硬化等）围产期因素（产伤、缺氧、颅内出血）中枢神经系统感染等遗传代谢病（苯丙酮尿症等）遗传性17-20%的患儿由STXBP1、ARX和CDKL5基因突变导致病因不明临床表现发病年龄：90%在1岁以内起病，高峰年龄4-6个月发作表现：痉挛发作（spasm）发育落后：90%以上起病后有智力、运动发育停滞或倒退可伴其他神经系统异常：如脑性瘫痪、小头畸形、脑积水发作间期EEG特点发作间期背景活动为高峰失律-在弥漫性不规则中、高波幅混合慢波上，夹杂大量杂乱多灶性棘波、尖波，左右不对称、不同步，完全失去正常EEG节律痉挛发作期EEG特点发作期：高峰失律消失，表现为广泛性1.5-2Hz高波幅慢波或棘慢波爆发，或广泛性低电压快波诊断要点1岁以内起病（90%）痉挛发作（spasm）EEG发作期间为高峰失律常伴智力、运动发育落后治疗病因学治疗促肾上腺皮质激素抗癫痫药：妥泰、丙戊酸、氯硝西泮、左乙拉西坦、拉莫三嗪生酮饮食手术治疗Lennox-Gastaut综合征病因：多为继发性，由不同病因引起，约60%可找到病因（病因与婴儿痉挛症相似）；约30%以上找不到病因，可能为隐源性或特发性EEG特点发作间期：全导1.5-2.5Hz慢棘慢复合波，在额颞区波幅最高。慢棘慢复合波可单独散在出现，更多见的是短程或长程爆发，甚至持续出现。强直发作时：出现双侧弥漫的中高幅快节律爆发，约10-25Hz，以额区为主。慢波睡眠期：双侧同步出现快节律爆发或多棘波，持续数秒，伴或不伴临床强直发作。临床特点起病年龄1-7岁，以3-5岁多见频繁的、形式多样的癫痫发作：主要表现强直发作、不典型失神、肌阵挛发作、失张力发作等。也可出现全面强直-阵挛发作、阵挛发作、部分性发作等智力发育落后，病程常为进行性隐源性或特发性起病前发育正常，症状性多在发病前已有发育迟缓和神经症候预后预后不良，抗癫痫药疗效差，80%-90%患儿发作不能完全控制，多有智力落后，半数有神经系统异常体征。少数呈静止性病程，如能控制发作，认知功能可有好转病死率4%-7%，多由于癫痫持续状态所致Dravet综合征Dravet综合征，又称婴儿严重肌阵挛癫痫1978年由Dravet首次报道2001年Engel在癫痫综合征分级中，将其归为癫痫性脑病组，并命名为Dravet综合征治疗激素：ACTH、甲强冲击、强的松抗癫痫药：氨基烯酸*、丙戊酸、妥泰、拉莫三嗪、左己拉西坦、氯硝西泮生酮饮食手术治疗大田综合征、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征为年龄依赖性癫痫性脑病，共同特点是：1、在特定的年龄出现发作；2、发作频繁、药物难以控制；3、认知功能和行为障碍，智力发育迟缓或倒退；4、EEG有持续性、特异性放电；5、多有病因可寻，少数为隐源性或特发性；6、病程多为进行性，或演变为另一型；7、多数预后不良。病因所有病例均未发现明确脑损伤的病因30%-50%的患儿有热性惊厥或癫痫家族史有同胞儿共患及单卵双胎共患的报道已证实的80%的病例有钠离子通道α1亚单位基因SCN1A突变少数女性患儿有原钙粘蛋白基因PCDH19突变临床特点1岁以内常以热性惊厥起病起病高峰年龄为6个月左右发热诱发的全面性或半侧阵挛发作1次发热中易反复发作易发生惊厥持续状态1-4岁出现多种形式的无热惊厥肌阵挛发作、部分性发作、全面强直阵挛发作、不典型失神发作具有热敏感的特定，低热即可诱发发作易发生癫痫持续状态脑电图特点1岁以内表现为反复的热性惊厥时EEG多为正常随病情发展，背景活动逐渐恶化，慢波活动增多额、中央、顶区可有4-5Hz阵发性θ节律1岁以后出现全导棘慢波、多棘慢波，常有局灶性或多灶性放电约30%的患儿闪光刺激容易诱发阵发性放电1岁4个月出现多种发作形式双眼向一侧凝视或伴一侧肢体抽搐全身强直-阵挛抽搐眼睑眨动偶有愣神2岁时因发热1天内抽搐9次来我院诊治围产期无异常1岁4个会走，但一直步态不稳，易摔跤，语言发育落后无热性惊厥及癫痫家族史头颅MRI未见异常临床特点1岁以前发育正常1岁以后逐渐出现智力发育落后可有共济失调（50%-60%）和锥体束征（20%-30%）对抗癫痫药物疗效差李XX，男，2岁生后6个月发热抽搐，T39℃时双眼向左凝视，左侧肢体抽搐，意识丧失，约5min生后8-10个月因发热又发作4次，T37.5-39℃，半侧或四肢抽搐，最长持续约20min生后11个月出现无热抽搐，约每周1-2次，半侧或四肢抽搐，24hEEG(-)，服德巴金以后每遇发热时发作次数明显增加1岁2个月后发作加重，半侧抽为主，服卡马西平后发作加重，2周后停用发作录像全面强直阵挛发作（生后8个月热性惊厥）眼睑肌阵挛（1岁2个月太阳光下无热发作）半侧阵挛发作（2岁时无热抽搐）VEEG（2岁）背景弥漫性θ为主慢波睡眠期可见双侧额区、中央区或前颞区少量散发棘波；闪光刺激（2-60Hz）诱发全导高-极高振幅不规则棘慢波、棘波或快波节律。连续性棘慢波节律时患儿出现反应降低，有时伴单下头颈部肌阵挛或眼睑眨动。如何早期预测Dravet综合征1岁以内的婴儿，热性惊厥有以下特点时要警惕Dravet综合征发病年龄早，多在6个月左右（特别是接种百白破疫苗后发作）长时间的热性惊厥24小时内反复发作半侧阵挛或部分性发作低热即可诱发发作SCN1A基因突变筛查有助于早期诊断Dravet综合征的预后本病远期预后不良，大部分患儿发作很难完全控制到成年期癫痫发作持续存在，并有智力损害文献报道，死亡率高，可高达15%日本报道死亡率10%（63/623）死因包括突然死亡31例（53%），癫痫持续状态21例（36%），溺水6例，其他原因1例鉴别诊断热性惊厥Lenox-Gastaut综合征肌阵挛失张力癫痫（Doose综合征）伴有中央颞区棘波的小儿良性癫痫变异型Dravet综合征的治疗多数病人对抗癫痫药物疗效欠佳丙戊酸、妥泰、氯硝西泮、左乙拉西坦唑尼沙胺对部分患儿有效拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平可加重发作，应避免使用生酮饮食对部分患儿有效尽量避免导致基础体温升高的因素感染、疫苗接种、热水浴常见癫痫综合征的临床和脑电图特点大田综合征、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征Dravet综合征小儿良性癫痫伴中央颞区棘波（BECTS）、Panaylotopoulos综合征儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫小儿良性癫痫伴中央颞区棘波又称良性Rolandic癫痫是儿童期最常见的部分性癫痫综合征占儿童癫痫的15-24%病因年龄依赖性发病，遗传性易感7-10%的患儿既往有热性惊厥史40%的患儿有热性惊厥或癫痫家族史临床特点起病年龄：3-14岁，高峰年龄5-10岁发作和睡眠密切相关（70%-80%），常在入睡后不久或清晨将醒时发作，日间发作也伴有警觉水平降低口咽部或一侧上肢开始的感觉运动性发作多数意识清楚，但有构音障碍可继发全面性发作发作频率10%-13%终生只发作一次66%一年数次20%发作频繁EEG特点一侧性或双侧性感觉-运动皮层区（Rolandic区）棘慢波发放，相当于中央、顶、中颞区，双侧常有不同步睡眠期放电明显增多、泛化30%仅能在睡眠中记录到放电BECTS诊断要点3-12岁起病发作与睡眠密切相关EEG显示中央、颞区为主棘慢波智力运动发育正常头颅影像学无异常预后预后好不论发作是否频繁，是否治疗及时，发作均在青春期前后停止，EEG亦随之恢复正常临