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癫痫病合理用药抗癫痫药物应用总原则抗癫痫药物选择抗癫痫药物相互作用抗癫痫药物毒副反应抗癫痫药物应用总原则癫痫（epilepsy,EP）是一组以反复痫性发作为特征的慢性疾病。痫性发作系脑部神经细胞病态过度放电引起的一过性大脑功能紊乱。它代表中枢神经网络最严重的病理状况。临床上依异常放电累及的部位不同，癫痫表现为运动、感觉、意识、自主神经、精神等不同程度障碍，或兼而有之。每次发作或每种发作称为痫性发作，同一患者可有一种或数种发作。癫痫是神经科的常见病和多发病。我国癫痫发病率为0.1%。患病率为0.5%--1%。抗癫痫药物应使用最少的药物和最小剂量完全控制发作，同时药物应用过程中不产生明显的毒副反应。治疗癫痫发作尽量应用一种药，有70%-80%的癫痫患者通过单药治疗即可获得满意效果。单一用药有利于疗效和不良反应的观察。可减少不良反应，减轻经济负担，服药简便，有利于提高服药依从性，并减少药物之间的相互作用。在选用一线药物单药治疗时，初始计量效果不明显时，不要急于更换药物，首先要调整剂量，使用达到最高可耐受剂量。经充分剂量仍不能控制发作时，再选用第二种AEDS。具体用药原则如下：1、小剂量开始，逐渐调整至控制发作为限；2、单一用药，无效时才考虑合用，一般不超过3种；3、有规律服药；4、不宜随便换药，确需换时，应在逐渐减少原用药物的剂量同时，逐渐增加新用药的剂量，防止诱发发作；5、坚持长期治疗，可减少复发，一般多在1～2年内逐渐减量直至停药；6、坚持逐渐减量停药原则；7、用药时注意不良反应，如皮疹、皮炎等，定期查血、尿及肝功能；8、用药时若有嗜睡症状，应加服咖啡因(0.02～0.04g/次,3次/日)，或麻黄碱(25mg/次,3次/日)；9、患者应生活规律化，忌烟酒，低盐少水饮食，不要过饱，避免过度紧张，忌激烈运动，避免高空、水边及机械电机旁工作，以免发病时发生危险。10、孕妇服药有潜在致畸可能，应加注意。药物选择根据发作类型及治疗效果，同时考虑药物的毒性。失神小发作首选乙琥胺或丙戊酸钠；儿童和青春期肌阵挛发作首选丙戊酸钠或丙戊酰胺；全身性强直-阵挛发作首选丙戊酸钠或苯巴比妥；单纯部分性发作首选卡马西平、苯妥英钠；复杂部分性首选卡马西平、扑米酮；有中央-颞部或枕部棘波儿童良性癫痫首选卡马西平或丙戊酸钠；Lennox-Gastaut综合症首选丙戊酸钠或氯硝西泮；West综合症首选氯硝西泮或促肾上腺皮质激素，疗效不佳可合用或改用氯硝西泮和泼尼松。一常用于大发作和局限性发作1、苯妥英钠（大仑丁）Dilantin,PhenytoinSodium：特点：作用较强；疗效高；为大发作首选，对精神运动性发作次之，对局限性发作也有较好疗效，但对小发作无效甚至恶化；无嗜睡作用；安全范围大；作用缓慢，口服一般需3～4天才显效，用于预防发作及维持治疗；而控制症状则以苯巴比妥为主。苯妥英钠抑制了Na+内流，从而使细胞静息电位负值增大，加大与阈电位的距离，提高了脑细胞的兴奋阈，稳定膜电位，从而阻止了病灶放电的扩散。还能使脑中抑制性递质g-氨基丁酸的含量升高，这也与其抗癫痫作用有一定关系。苯妥英钠对三叉神经痛、坐骨神经痛及舌咽神经痛有止痛作用，可能与稳定神经细胞膜电位有关。对洋地黄中毒所致室性心律失常的疗效较佳。应引起注意的不良反应主要有：(1)齿龈增生：多见于儿童和青年，发生率约20%，因其抑制垂体-肾上腺系统，抑制ACTH、糖皮质激素分泌，使胶原组织增生。维生素C或保持口腔卫生可减轻此增生，停药3～6个月可消失。(2)长期服用可致佝偻病和骨质软化：药酶诱导剂可加速维生素D代谢，致缺钙。用D3和钙剂可预防和提高疗效。(3)久服骤停可引起发作，甚至诱发持续状态：(4)其它：略。中国中医药研究中心李艳芬提醒癫痫病患者在选择抗癫痫病用药时一定要小心，不要盲目用药，一定要选择对症的药。2、苯巴比妥Phenobarbital,Luminal：抑制大脑皮层运动区，提高惊厥阈，直接抑制病灶放电，又能限制放电扩散，使大发作脑电恢复正常。作用快，维时长(6hr)，毒性低，安全性较大，可作控制大发作首选；对小发作和精神运动性发作的疗效差。不可突然停药，长期应用可致成瘾。3、扑米酮（去氧苯巴比妥，扑痫酮）Primidone,Mysoline：在体内转化为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺(PEMA)，对大发作、精神运动性发作及局限性发作都有较好疗效，但不如苯妥英钠。儿童对其有耐受性，故用量较大；体内消除较慢，长期应用有蓄积性；不可突然停药。二常用于癫痫持续状态1、地西泮（安定）Diazepam,Valium：苯甲二氮卓类，静注显效快，为持续状态首选，对大发作作用差。不良反应少，久服骤停可引起惊厥；婴儿、青光眼、重症肌无力者忌用。2、氯硝西泮（氯硝安定）Clomazepam,Clomapin：抗惊厥作用较安定强5倍，抗癫痫谱广，疗效稳定，作用快，维时长。不可骤停，连服半年可产生耐受性。三常用于小发作1、乙琥胺Ethosuximide：为失神小发作首选。但能加重大发作，并有大发作者应合用苯巴比妥或苯妥英钠。不可骤停。2、苯琥胺（米隆丁）Phensuximide,Milontin：似乙琥胺，用于失神小发作和精神运动性发作。3、三甲双酮（解痉酮）Trimethadione,Tridione：降低大脑皮层和间脑兴奋性，缩短其后放电活动，对小发作疗效显著，但作用缓慢（2～4天才显效），仅用于预防。久服易蓄积；毒性较大，胃肠道反应为严重反应先兆。4、香荚兰醛（香草醛）Vanillin：为天麻提取成分，能对抗戊四氮引起的惊厥及其诱发的癫痫样脑电，对各型癫痫有效，尤其是小发作。不良反应轻。5、乙酰唑胺（醋氮酰胺）Acetazolamide,Diamox：为碳酸酐酶抑制剂，增加尿中Na+、K+、HCO3-排出，人为造成酸血症和低血钾，使脑中抑制性递质g-氨基丁酸生成增加及膜电位超极化，使神经肌肉兴奋性下降，还可减轻脑水肿。对小发作疗效较好，对大发作和精神运动性发作也有明显疗效。本品与磺胺有交叉过敏反应，此类患者忌用。四常用于精神运动性发作1、磺斯安（硫噻嗪）Sulthiame,Ospolt：为强碳酸酐酶抑制剂，作用较强。用于精神运动性发作。2、酰胺咪嗪（痛惊宁，叉癫宁，退痛）Carbamazepine,Tegretol：对精神运动性发作最有效；对大发作和混合型癫痫疗效与苯妥英钠相似；对三叉神经痛的疗效较苯妥英钠好；具抗利尿作用，可能是促进抗利尿激素分泌，可用于尿崩症。广谱抗癫痫药1、丙戊酸钠（抗癫灵，二丙基乙酸钠）Sodium2-Propylvalerate,SodiumValproate,DPA：不抑制癫痫病灶放电，而是阻止异常放电的扩散。对所有类型的癫痫都有效，尤其是对小发作优于乙琥胺；对大发作较苯妥英钠和苯巴比妥差，但对这两药无效的患者，本品仍有效；为小发作的首选药。长期毒性低，不良反应少。可能的作用原理：激活谷氨酸脱羧酶和抑制g-氨基丁酸转氨酶，促进g-氨基丁酸的合成，阻止g-氨基丁酸分解，使脑中抑制性递质g-氨基丁酸含量增加30～50%，神经肌肉兴奋性下降，而产生作用。2、癫健安（二丙基乙酰胺）Valpramide：抗惊厥作用较丙戊酸钠强2倍。不良反应少。3、抗痫灵Antiepilepsirine（伊来西胺片）：植物药对各类癫痫都有效，尤其对大发作为佳；还有镇静作用；不良反应轻。常见药物(西药)的临床应用（1）部分性癫痫发作：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦片（2）强直阵挛性大发作：卡马西平，丙戊酸钠、苯妥英钠、拉莫三嗪、托吡酯（3）失神性发作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸钠、拉莫三嗪、氨己烯酸（4）癫痫持续状态：地西泮（i.v）、苯妥英钠（5）局限性癫痫发作和继发的全面性发作：非氨酯三注意给药的剂量和方法任何药物都应由小剂量开始。药物剂量应达到显效时间才能判断其效果。一般药物显效时间1-2周。无效时再逐渐增加剂量，直到完全控制发作或产生毒副作用。更换或停用某种药物时要有1个过程，一般1周左右，否则易引起癫痫持续状态。四注意药物相互作用，坚持长期、规律性地服药单一药物达不到治疗效果时，可合用两种及两种以上药物，但应注意不能使用药理或毒副作用相同者。在药物控制良好的情况下，坚持长期规律服用。完全控制3年后方可考虑逐渐停药。减停药的时间依不同类型需1-2年。现代癫痫药物的治疗观点不仅是控制发作，为了提高疗效，减少传统药物剂量，防止复发，还应针对病因，改善脑功能，如增加脑细胞对氧的利用率和使用改善血液循环药物—阿米三嗪∕罗巴斯;钙通道阻滞剂—盐酸氟桂利嗪；免疫调节剂—A型链球菌甘露聚糖；自由基清除剂—维生素E及其他多种维生素和微量元素都可考虑。五药物的毒副反应抗癫痫药物的副作用是每个癫痫患者都很关心的问题，其副作用的严重程度在不同的个体有着很大的差异。1、剂量相关的不良反应是指药物剂量过大、加药过快或服药的初期产生的不良反应，如头痛头晕、行走不稳、厌食、恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、注意力涣散、多动、记忆力下降、情绪改变等，一般程度不重，经过调整药物剂量很快就能好转或消失;2、特异体质的不良反应是指个体对药物中的某种成分过分敏感引起的不良反应，如皮疹、周围神经病、肝损害、白细胞或血小板减少、肝毒性(尤其在2岁以下的儿童)等，这种反应来势凶猛，不可预见，危害较重，多发生在服药的初期，发生率较少;3、致畸作用就是指抗癫痫药物导致的后代发育不正常，现在的新型抗癫痫药物已使这种可能性明显减少。4、长期的不良反应（1）抗癫痫药物对人的记忆、运动速度等均有影响，血药浓度越高，影响越明显。许多专家通过临床试验也表明苯妥英钠影响病人的操作技能、视空间能力和注意力，对运动和反应速度也有影响。有些治疗药物可影响病人的瞬时记忆和集中注意力，对语言速度也有影响。有些药物一般认为对智能无明显影响，但有人认为可能对精细运动有一定的影响。（2）抗癫痫药物对身体的危害首先是大脑神经系统，其症状表现是眩晕、头痛、精神紧张、精神失常、精神萎靡、精神错乱、忧郁、易冲动、木僵、共济失调、眼球颤动、言语障碍、复视、嗜睡、影响思维、工作及儿童智力发育受限、儿童可出现兴奋和焦虑。这些症状对于患者的正常生活有着严重的不良影响。另外，对于患者的上消化道系统，抗癫痫药物也有一些影响，如恶心、呕吐、厌食、上腹部疼痛、胃炎、食欲不振等。对于血液和淋巴系统的影响，一般表现为再生障碍性贫血、巨幼红细胞型贫血、淋巴结肿大、血糖升高、白细胞减少、低血压等。抗癫痫药物的不良反应，严重者可引起肝、肾功能减退，造血功能障碍。因此肝、肾不全者应慎用或禁用。（3）人体长期摄入药物，而引起的全身器官的损伤，如痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩(长期大量使用)、性欲缺乏、体重改变、脱发、月经失调或闭经等。总之，像癫痫这样的慢性疾病，医疗人员要以平等的态度和患者讨论哪种治疗方案更符合实际，要考虑患者的文化背景、兴趣爱好及客观环境，多倾听、理解和安慰、鼓励病人，让患者及家属对该病的治疗有信心，便于恢复和治疗。谢谢！